Přirozené inhibitory

koagulace slouží k restrikci koagulačního procesu, lokalizaci cévního poškození a chrání nepoškozené cévy proti trombóze. Antitrombin III (AT III) je přirozený inhibitor trombinu a aktivních faktorů IX, X a XI a tvoří ireverzibilní komplexy s těmito proteázami. Inhibiční aktivita AT III je násobená proteoglykany endotelu a exogenně podaným heparinem. Trombomodulin (TM) v membráně endotelu, přímo inhibuje prokoagulační aktivitu trombinu a urychluje aktivaci dalšího inhibitoru - proteinu C trombinem. V přítomnosti kofaktoru proteinu S (PS) umožňuje aktivovaný protein C degradaci faktorů Va a VIIIa. Dalším přirozeným inhibitorem je inhibitor zevního systému aktivace hemostázy (TFPI), který se uplatňuje při inaktivaci faktoru VII, IX a X. Kofaktor heparinu II je glykoprotein, který se podílí na inhibici trombinu, tím, že s ním vytváří komplex v poměru 1:1.

Vnější koagulační systém

se spouští uvolněním tkáňového faktoru (TF) a je hodnotitelný tromboplastinovým časem. Vnitřní koagulační systém je aktivován kontaktem se smáčivou plochou a laboratorně je hodnotitelný aktivovaným parciálním tromboplastinovým časem. Aktivace faktoru X, která zahajuje tvorbu fibrinu je společnou částí koagulační kaskády. Podle nynějších poznatků není oddělení obou aktivačních systémů úplné. Existuje například přímá aktivace faktoru IX ve vnitřním systému aktivovaným faktorem VII ze zevního systému. Zajímavé je, že defekty faktoru XII, prekalikreinu a vysokomolekulárního kininogenu prodlužují APTT in vitro, ale in vivo nejsou krvácivé projevy přítomny.

Výsledkem aktivace

plasmatických koagulačních faktorů je vytvoření stabilního fibrinu. Fibrin vytváří fibrinovou síť na trombocytární matrici, kterou tím zpevňuje. Vznik stabilního fibrinu je výsledkem vzájemného působení koagulačních plazmatických proteinů. Tento děj představuje kaskádovitou reakci, při které se neaktivní protein (proenzym) mění na aktivní enzym a ten aktivuje další proenzym. Komponenty koagulace tedy jsou: proenzymy, profaktory a regulační faktory.
Koagulační faktory je možné dělit i podle chemické struktury:
a) serinové proteázy, které mají po rozštěpení enzymatickou aktivitu. Jsou to faktor II, faktor VII, faktor IX, faktor X, faktor XI, faktor XII a prekalikrein.
b) kofaktory, které se účastní tvorby koagulačních faktorů s fosfolipidy. Jde o faktor V, faktor VIII, vysokomolekulární kininogen a tkáňový faktor.
c) fibrinogen, který je základním koagulačním substrátem pro trombin .
V tradičním pohledu na koagulaci je koagulační kaskáda zahajována ve dvou téměř nezávislých systémech, které se podílejí na aktivaci faktoru X.

Úloha krevních destiček

Úloha krevních destiček v hemostáze je mnohostranná. Jsou nezbytné pro normální funkci cévní stěny, uplatňují se v procesu plasmatické koagulace a mají klíčovou úlohu v primární hemostáze. Funkce trombocytů je podmíněna některými strukturálně funkčními zvláštnostmi. Trombocyty mají diskovitý tvar a jejich povrch tvoří buněčná membrána, která je nositelem základních hemostatických funkcí krevních destiček, adheze, aktivace, agregace a prokoagulační schopnosti. Předpokladem prvých tří funkcí je přítomnost specifických glykoproteinů, receptorů, v membráně zakotvených. V plasmě trombocytů jsou pak přítomna specifická skladovací granula. Jsou to jednak t.zv. velmi hutná granula obsahující především ADP a jednak alfa granula s obsahem Willebrandova f., fibrinogenu, trombospondinu a dalších činitelů v hemostaze se uplatňujících. Hlavním proteinem destičkového cytosolu je aktin (tvoří 20-30% proteinů cytosolu), který v interakci s myosinem umožňuje kontraktilní děje, změny tvaru trombocytů a vypuzení obsahu skladovacích granul t.zv. uvolňovací reakci. Uvolnění ADP a syntéza tromboxanu A2 (TXA2), hlavních mediatorů agregace, jsou výsledkem řetězu metabolických dějů následujících interakci aktivátorů s povrchovými receptory. K hlavním náleží metabolizmus polyfosfoinositidů, uvolňování vázaného Ca, metabolizmus kyseliny arachidonové (AA). Tyto děje modulují cAMP a cGMP. Při poranění cévní stěny trombocyty adherují na odkryté subendotelialní struktury především kolagen a Willebrandův f. v nich zakotveném. Interakce trombocytů se subendoteliem aktivuje krevní destičky s následným uvolněním ADP a syntézou TXA2. Ty pak vyvolávají agregaci okolních trombocytů. Adhezí a agregací krevních destiček vzniká t.zv. primární hemostatická zátka.

Základní principy hemostázy

Hemostaza představuje jeden z mechanizmů, které udržují integritu vnitřního prostředí. Za fyziologických poměrů hemostaza zajišťuje fluiditu krve v intaktním cévním řečišti a v případě poruchy kontinuity cévní stěny vede krevním srážením k zástavě krvácení. Hemostatická rovnováha je výsledkem normální funkce cévní stěny, krevních destiček a činitelů plazmatických zahrnujících systém koagulační, fibrinolytický a jejich inhibitory. Narušení hemostatické rovnováhy může vyústit na jedné straně v krvácivý stav a na straně druhé ve stavy trombofilní.
Normální funkce cévní stěny v hemostáze je výsledkem jednak neporušené struktury a jednak metabolické aktivity a tvorby řady hemostaticky aktivních látek. Povrch souvislé endotelialní výstelky je v podstatě inertní ke krevním hemostatickým činitelům. V subendoteliu jsou přítomny tzv. adhezivní proteiny, kolagen, Willebrandův faktor, trombospondin, fibronektin a další. Endotelialní buňky syntetizují prostaglandin I2, tzv. EDRF (endotelialní relaxační faktor), tkáňový aktivátor plasminogenu a jeho inhibitor (PA, PAI-1). Součástí membrány endotelialních buněk jsou dále proteoglykany s heparinovým účinkem a trombomodulin.

Trombóza chlopenní náhrady

v mitrální a aortální pozici kasuistika
Autoři popisují případ 73-leté nemocné, které byla v r. 1991 provedena náhrada aortální a mitrální chlopně mechanickými protézami. Po operaci byla funkce chlopní i funkce levé komory (LK) dobrá.
Od poloviny r. 1999 došlo k vysazení antikoagulační léčby až do dubna 2000, kdy nemocná byla přijata pro globální srdeční slabost a fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor. Transtorakální echokardiografie (TEE) odhalila dysfunkci obou protéz s vlajícími hyperechogenními hmotami s ejekční frakcí LK 15% a významnou plicní hypertenzí. Kardiochirurgové nedoporučili operaci pro dysfunkci LK, proto byla následně provedena trombolytická léčba rt-Pa. Kontrolní TTE prokazuje významné zlepšení parametrů protéz.

infekce

Na poli prevence infekcí významně přispívají stále šetrnější metodiky vyšetřování a ošetřování (měkké katétry, lepší a miniaturizovaná optika přístrojů atd.). Invazívní metodiky nahrazuje neinvazívní diagnostika (dokonalé UZ přístroje, MR atd.). Očekává se možnost přípravy daleko čistších i bohatších koncentrátů granulocytů a destiček. Moderní přístroje (např. leukoredukční systém separátoru Cobe) může připravit koncentráty destiček o celkovém počtu („znečistění“) leukocyty jen kolem 10 tisíc (národní norma je t.č. 1 milion). V tomto případě se předpokládá, že by imunizace (zvláště po podání imunosuprimovanému hematologickému nemocnému) nemusela vůbec vznikat a koncentráty ani po opakovaném podání by nepřestávaly být účinné a byly by bez vedlejších reakcí.

Závěr

Podpůrná léčba je neodmyslitelnou součástí moderní intenzívní terapie, dle některých autorů jedním z nejpodstatnějších pokroků moderní onkologie. Na tomto poli je očekáváno v nejbližší budoucnosti několik dalších objevů, vedoucích k podstatnému zdokonalení. Jde např. o vývoj dalších růstových faktorů krvetvorby (které bude možno podávat v kombinacích), a tím umocnit jejich efekt. V nejbližší době bude k disposici trombopoetin nebo jeho umělé či genetickou přípravou připravené obdoby. Také keratinocyty stimulující faktor bude významný (umožňuje podstatně lepší regeneraci epitelu v plicích poškozeného bleomycinem, v GIT nebo v močovém měchýři po poškození cyklofosfamidem).

Léčba bolesti

Bolestmi akutního nebo častěji chronického typu, somatickými či viscerálními, trpí většina nemocných nádory (asi tři čtvrtiny). Je nutno věnovat dost času anamnese a ohodnotit intenzitu bolesti. Léčba bolesti zahrnuje obecné zásady jako při bolesti z jiných příčin .
V komplikovaných případech jsou nemocní léčeni na speciálních pracovištích. Pro preterminální stavy je vhodné využít hospice a oddělení terminální péče, kde se klade důraz na kvalitu života nemocných.

Nevolnost a zvracení

Je nemocnými nepříjemně vnímáno a činí při léčbě značné problémy. Bývá průvodním příznakem nádorů, ale podstatně se zhoršuje chemo- nebo radioterapií. Může podstatně narušit příjem tekutin i stravy. Protinádorová terapie působí tyto obtíže periferním mechanismem (uvolnění serotoninu v trávicím traktu) nebo jeho uvolněním v CNS. Blokáda 5-HT3 receptorů omezí oba mechanismy. Inhibice receptorů pro ostatní mediátory (receptory dopaminové, histaminové, muskarinové (má rovněž antiemetické působení).
Před chemoterapií je nutno nemocnému vysvětlit vznik těchto obtíží a nutnost léčby, aktivně ho k pokračování léčby povzbuzovat. Doporučují se dietní opatření (např. studená jídla a tekutiny se snáší lépe, je nutno je podávat v malých a častých dávkách). Hlavním farmakoterapeutickým prostředkem jsou antiemetika:
a) Antagonisté 5-HT3 receptorů: jsou v současné době k disposici tři - ondasetron (Zofran), tropisetron (Navoban), granisetron (Kytril).
b) Antagonisté dopaminových receptorů:
- Benzamidy: metoclopramid (Cerucal, Degan, Paspertin, Reglan).
- Butyrofenony (Haloperidol)
- Fenothiaziny: jde o neuroleptika, která mají kromě antipsychotického a sedativního účinku také antiemetogenní. Příkladem je chlorpromazin (Plegomazin, Largactil), levopromazin (Tisercin), prochlorperazin (Prochlorperazin)
c) Další:
- Antagonisté histaminových receptorů (Theadryl, Medrin)
- Antagonisté muskarinových receptorů (Atropin, Skopolamin).
- Glukokortikoidy: ve vyšších dávkách podporují nebo mají antiemetogenní efekt.
Proto je vhodné kombinovat je např. s antagonisty 5-HT3 receptorů.
- Doplňkovým lékem mohou být i benzodiazepiny jako diazepam nebo alprazolam (Neurol).
- V radioterapii se využívá k léčbě nevolnosti také pyridoxin.

Řešení psychologických problémů

Současná psychoonkologie uznává možnost psychosociálních stresů jako rizikového faktoru vzniku nádorů. Působí zejména u disponovaných jedinců prostřednictvím neuroimunitních mechanismů (byla např. prokázána imunosuprese při stresech).

Psychické reakce a způsoby prožívání onkologické nemoci

Jsou podobné reakcím osob s jinými závažnými chorobami. Nemocný reaguje ve fázích. Podle Küblerové-Rossové jde o:
 Období šoku
 Období agrese (nemocný si klade otázku, proč právě on byl postižen a jeho jednání je často zaměřeno proti okolí)
 Období smlouvání (sami se sebou uzavírají smlouvy - chtěli by se ještě dožít toho a onoho, uchylují se k lidovým léčitelům atd.)
 Odbobí deprese
 Odbobí smíření

Podávání informací

Dříve byla v naší společnosti zásada neinformovat nemocné - jako humánní projev. Neosvědčila se. O podávání informací nelze poskytnout jednoduchý recept, hodně závisí na zkušenosti lékaře, existují pro to i speciální kursy. Je velmi vhodné spolupracovat se specialisovaným pracovníkem. V zásadě se doporučuje:
 Informace se poskytují všem nemocným, ale diferencovaně. Plné znění diagnosy bývá lepší sdělit jen na přímý dotaz, nejlépe postupně, ne v jednom rozhovoru, zdůraznit možnosti léčitelnosti, nikdy pacientovi nebrat naději.
 Vždy ho seznamovat s diagnostickými i léčebnými výkony a objasnit mu jejich nutnost i event. nepříjemné prožitky.
 Informaci prvně poskytujeme postiženému, který rozhoduje, koho z rodiny informovat.
 Nedoporučuje se sdělovat konkretní časové údaje o délce choroby (života).

Řešení metabolických komplikací a nutriční zajištění nemocných

Řídí se běžnými zásadami enterální a parenterální terapie, uvedenými v příslušných kapitolách o stavech, kdy nemocný nemůže přijímat normální stravu co do její kvality a kvantity. Zvláštní zmínku zasluhuje:
v případě poškození ledvin (např. při myelomové ledvině) je nutné dbát zásad dietetické léčby při snížené glomerulární filtraci nebo poškození tubulárních funkcí (úprava množství bílkovin v dietě, správnou iontovou nálož - zejména co do přívodu NaCl).
při poškození myokardu (současně probíhajícími jinými chorobami a léčbou anthracyklinovými cytostatiky) hrozí selhávání, je opět nutno přísně dbát přívodu tekutin a minerálů.
při poškození jater regulovat přívod bílkovin, preferovat podání rozvětvených aminokyselin.

Léčba infekcí

Provádí se podle obvyklých pravidel: odběry hemokultur a kultivace z podezřelých míst, nasazení širokospektrých kombinací antibiotik a později úprava terapie podle určených původců. V případě neúspěchu antibakteriální léčby připadá v úvahu mykotická nebo virová infekce a zahajuje se antimykotická nebo antivirová terapie. Léčba však musí být včasná a velmi intenzívní. Pro terapii zejména v případech febrilní neutropenie bez klinických projevů zřetelné infekce jsou vypracována speciální schémata.