Urogenitální systém

citlivý a metabolicky náročný glomerulární aparát reaguje na hypoxii zvýšenou permeabilitou glomerulární membrány - vzniká lehká albuminurie. Později jsou zjistitelné i poruchy koncentrační schopnosti ledvin. U žen vznikají poruchy měsíčků, až amenorrhoea, u obou pohlaví poruchy libida.

Kardiovaskulární systém

reaguje v případě anemií zvýšeným minutovým volumem. Pacienti jsou dušní při námaze, mají palpitace. Zejména u starších jedinců se může manifestovat dosud latentní ICHS syndromem anginy pectoris, v případě latentní arteriosklerosy tepen na DK intermitentními klaudikacemi. Na všech srdečních ústích lze najít tzv. rychlostní systolické šelesty. Nacházíme zvýšenou náplň žil na krku, teplá akra, kapilární pulsace u těžších případů zejména u starších osob mohou nastat příznaky klasického srdečního selhávání - hypoxický myokard nezvládá hyperkinesu. Mohou se objevit otoky, zvl. na DK (zvýšená propustnost hypoxické cévní stěny, zvýšení venosního i kapilárního tlaku, retence Na).

Kožní a slizniční poruchy

Bledost - lépe je posuzovat bledost na nehtových lůžcích, měkkém patře a spojivkách nežli jen na kůži. Existují jedinci konstitučně spíše bledší či naopak, také množství pigmentu může zakrývat bledost kůže. Na nehtech lze najít koilonychii u sideropenických anemií (lomivé, podélně rýhované až lžícovitě vyhloubené nehty). Na spojivkách nacházíme kromě bledosti subikterus u hemolytických anemií nebo an. perniciosa, hemorrhagie u útlumových anemií při současném nedostatku trombocytů. V ústech lze nalézt rovněž petechie, anebo i ulcerace (při anemiích se současným nedostatkem neutrofilů). Při megaloblastových anemiích je vyhlazený, malinově červený, pálivý jazyk (Hunterova glositis).

8.3.3. Anemický syndrom

Při anemiích se vyvíjí skupina příznaků, vznikajících pro nedostatek kyslíku ve tkáních. Základní změny jsou společné pro většinu anemií:

8.3.3.1. Subjektivní příznaky

zjišťujeme anamnesticky. Nejsou patognomické. Jde o příznaky neúplného zdraví (dyskomfortu), jako slabost, únavnost, malátnost, dušnost při námaze, ospalost přes den a poruchy spánku v noci, dyspepsie, cephaleu, subikterus a další (viz níže).

8.3.3.2. Objektivní symptomy (rozdělení dle orgánových systémů):

Etiopatogenetická klasifikace:

a) Anemie ze zvýšené ztráty nebo destrukce (synonymum: s fyziologicky hyperaktivní dření):
 Anemie posthemorrhagické
 Anemie hemolytické
b) Anemie s poruchou krvetvorby (anemie s vadnou funkcí kostní dřeně):
 Anemie z nedostatku základních krvetvorných principů (Fe, vitamin B12, kyselina listová)
 Anemie útlumové (útlumy krvetvorby)
 Ostatní: anemie chronických chorob
myelodysplastické anemie
dyserytropoetické anemie

Etiopatogenetická klasifikace:

a) Anemie ze zvýšené ztráty nebo destrukce (synonymum: s fyziologicky hyperaktivní dření):
 Anemie posthemorrhagické
 Anemie hemolytické
b) Anemie s poruchou krvetvorby (anemie s vadnou funkcí kostní dřeně):
 Anemie z nedostatku základních krvetvorných principů (Fe, vitamin B12, kyselina listová)
 Anemie útlumové (útlumy krvetvorby)
 Ostatní: anemie chronických chorob
myelodysplastické anemie
dyserytropoetické anemie

Etiopatogenetická klasifikace:

a) Anemie ze zvýšené ztráty nebo destrukce (synonymum: s fyziologicky hyperaktivní dření):
 Anemie posthemorrhagické
 Anemie hemolytické
b) Anemie s poruchou krvetvorby (anemie s vadnou funkcí kostní dřeně):
 Anemie z nedostatku základních krvetvorných principů (Fe, vitamin B12, kyselina listová)
 Anemie útlumové (útlumy krvetvorby)
 Ostatní: anemie chronických chorob
myelodysplastické anemie
dyserytropoetické anemie

Etiopatogenetická klasifikace:

a) Anemie ze zvýšené ztráty nebo destrukce (synonymum: s fyziologicky hyperaktivní dření):
 Anemie posthemorrhagické
 Anemie hemolytické
b) Anemie s poruchou krvetvorby (anemie s vadnou funkcí kostní dřeně):
 Anemie z nedostatku základních krvetvorných principů (Fe, vitamin B12, kyselina listová)
 Anemie útlumové (útlumy krvetvorby)
 Ostatní: anemie chronických chorob
myelodysplastické anemie
dyserytropoetické anemie

CHOROBY ČERVENÝCH KRVINEK

8.3. (ANÉMIE)
Prof. MUDr. Milan Bláha, CSc., Prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.

8.3.1. Definice

Anémie je definována snížením celkového množství hemoglobinu (Hb) pod normu. Současně většinou dochází k poklesu počtu erytrocytů a hematokritu. Výjimkami jsou:
a) Hyperhydratace: dojde k poklesu Hb, ale nejde o anemii
b) Zahuštění krve (průjem, zvracení, pocení) - může zastřít anemii.

8.3.2. Klasifikace anemií

Morfologická, dle velikosti červené krvinky (Wintrobeho dělení). Dělí anemie na:
 Normocytární
 Makrocytární
 Mikrocytární.
Toto rozdělení je praktické pro rutinní práci, ale nic neříká o etiopatogenese. Proto i léčba anemií ve stejné skupině se liší.

Sternální punktát (cytologie)

Element Fyziologický nález (ratio)
normoblast orto 0.02 - 0.15
" poly 0.02 - 0.15
" baso 0.01 - 0.03
makroblast 0.02 - 0.04
proerytroblast 0.01 - 0.02
červená mitóza 0.00 - 0.005
megaloblast orto 0.00 - 0.00
" poly 0.00 - 0.00
" baso 0.00 - 0.00
promegaloblast 0.00 - 0.00
tyč neutrofilní 0.03 - 0.12
tyč eosinofilní 0.00 - 0.015
tyč basofilní 0.00 - 0.005
segment neutrofilní 0.07 - 0.25
" eosinofilní 0.01 - 0.03
" basofilní 0.00 - 0.01
metamyelocyt neutrofilní 0.03 - 0.15
" eosinofilní 0.00 - 0.01
" basofilní 0.00 - 0.005
myelocyt neutrofilní 0.05 - 0.25
" eosinofilní 0.00 - 0.02
" basofilní 0.00 - 0.005
promyelocyt 0.01 - 0.04
myeloblast 0.00 - 0.02
bílá mitóza 0.00 - 0.005

DIFERENCIÁLNÍ ROZPOČET

ratio x 109/l
- neutrofilní tyče 0.01 - 0.02 0,05 – 0,15
- neutrofilní segmenty 0,46 – 0,75 2,5 – 5,9
- eosinofily 0.01 - 0.04 0.03 – 0.35
- basofily 0.00 - 0.01 0.0 - 0.015
- lymfocyty 0.23 – 0.45 1.2 - 3.1
- monocyty 0.02 – 0.11 0.15 - 0.85

ZÁKLADNÍ NÁLEZY V OBVODOVÉ KRVI A V KOSTNÍ DŘENI

8.2.1. Krev

Parametr Fyziologické meze
LEUKOCYTY 3.9 - 9.4 x 109/l
ERYTROCYTY - ženy 3.9 - 5.1 x 1012/l
- muži 4.5 - 5.9 x 1012/l
HEMATOKRIT - ženy 0.37 - 0.47 ratio
- muži 0.42 - 0.52 ratio
HEMOGLOBIN - ženy 120 – 162 g/l
- muži 135 – 172 g/l
MCH 28 – 34 pg
MCHC 0.32 - 0.364 kg/l
MCV 84 - 98 fl
TROMBOCYTY - ženy 149 – 409 x 109/l
- muži 139 – 403 x 109/l
- ženy 177 – 393 x 109/l
- muži 136 – 380 x 109/l
RDW 11.0 - 15.6 %
MPV 7.8 - 11.5 fl
SEDIMENTACE - ženy 3 - 8 mm/1.hod 9 - 15 mm/2.hod
- muži 2 - 5 mm/1.hod 6 - 10 mm/2.hod
RETIKULOCYTY 11 - 100 let 0.005 - 0.015 ratio
25 – 75 x109/l

Interleukiny a interferony

Podobně jako růstové faktory působí i interleukiny a interferony. Interleukin 3 (IL-3) ovlivňuje progenitory všech vývojových řad krvetvorné linie a označuje se jako multi - CSF.


S C H É M A H E M A T O P O É Z Y

+--------------------------+
-Totipotentní kmenová buňka-¦¦> Lymforetikulum
+--------------------------+
+-----------+
¦ CFU -GEMM ¦
+-----------+
+-----+ ¦ +-------+
¦BFU-E¦<---------------------------------------->¦CFU-Meg¦
+-----+ +------+ +-----+ +-------+
+-----+ ¦CFU-GM+------->¦CFU-M¦ ¦
¦CFU-E¦ +------+ +-----+ ¦
+-----+ ¦ ¦ ¦
......¦................¦...............¦................¦.......
+-------------*+ +---------*+ +--------*+ +-------------*+
¦Proerytroblast¦ ¦Myeloblast¦ ¦Monoblast¦ ¦Megakaryoblast¦
+--------------+ +----------+ +---------+ +--------------+
+----------*+ +----------*+ +----------+ +--------------*+
¦Bazofilní ¦ ¦Promyelocyt¦ ¦Promonocyt¦ ¦Promegakaryocyt¦
¦erytroblast¦ +-----------+ +----------+ +---------------+
+-----------+ ¦ ¦ ¦
+----------*+ +-------*+ +-------+ +------------+
¦Polychromní¦ ¦Myelocyt¦ ¦MONOCYT¦ ¦Megakaryocyt¦
¦erytroblast¦ +--------+ +-------+ +------------+
+-----------+ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+
+-----------+ +------------+ ¦TROMBOCYT¦
¦Ortochromní¦ ¦Metamyelocyt¦ +---------+
¦erytroblast¦ +------------+
+-----------+ ¦
+-----------+ +--------------+
¦Retikulocyt¦ ¦Nesegmentovaný¦
+-----------+ ¦granulocyt ¦
¦ +--------------+ ... rozhraní kmenových buněk
+---------+ +------------+ a prekurzorů
¦ERYTROCYT¦ ¦SEGMENTOVANݦ
+---------+ ¦GRANULOCYT ¦ * prekurzorové buňky

Některé CSF

 EPO (erytropoetin): růstový faktor červené řady
 GM-CSF: růstový faktor působící na progenitorové buňky granulocytární a makrofágové řady
 G-CSF: růstový faktor působící na progenitorové buňky granulocytární řady
 M-CSF: růstový faktor působící na progenitorové buňky makrofágové řady
 SCF (stem-cell factor): růstový faktor pluripotentních kmenových buněk
 TPO (trombopoetin): růstový faktor působící na prekurzory megakaryocytů

Na řízení krvetvorby se určitou měrou podílí tyto látky:

 hemopoetické růstové faktory (hemopoetiny)
 nervové a humorální vlivy
 přívod látek nezbytných pro hemopoézu

Hemopoetické růstové faktory - Hemopoetiny (Haemopoietic Growth Factor - HGF)
Hemopoetické růstové faktory byly původně popsány na základě jejich schopnosti podporovat růst kolonií hemopoetických buněk in vitro. Dělení a vyzrávání mateřských buněk umožňují působky uvolňované buňkami a tkáněmi na základě různých popudů. Tyto látky nazýváme růstové faktory a většina z nich se označuje CSF - Colony Stimulating Factor.
Hemopoetické růstové faktory představují skupinu glykosylovaných polypeptidů. Jejich působením se zahájí diferenciace do příslušné krvetvorné řady. Růstové faktory mohou stimulovat 1 nebo více vývojových řad.

O b v o d o v á k r e v

¦ E T L ¦
¦ +----------+ +----------+ +---------+ ¦
¦ ¦Erytrocyty¦ ¦Trombocyty¦ ¦Leukocyty¦ ¦
¦ +----------+ +----------+ +---------+ ¦
¦ 1 0 0 0 5 0 1 ¦
+-----------------------------------------------+

E, T, L - průměrné počty krvinek ve stejném objemu krve
E : T : L - vzájemné zastoupení krvinek v obvodové krvi

Systémy řízení krvetvorby
Řízení krvetvorby je multifaktoriální proces, ve kterém hraje významnou roli řada působků. Zatím víme poměrně málo o tom, jaké mechanismy řídí sebeobnovu a diferenciaci kmenových buněk. Při rozhodování, která a kolik buněk bude proliferovat, spolupůsobí některé faktory:
 povaha a metabolický stav buňky (specifické receptory, fáze buněčného cyklu)
 vlivy prostředí
 mikroprostředí kostní dřeně (makrofágy, fibroblasty, retikulum, tukové buňky a endotel)

Lymfatická řada

Vedle zmíněných typů buněk, které zařazujeme do krvetvorné linie, však rozeznáváme ještě linii lymfatickou s vlastní lymfoidní kmenovou buňkou, která pochází rovněž z totipotentní kmenové buňky. V této linii vznikají lymfocyty, plazmocyty, ale i elementy, které jsou součástí podpůrných tkání.

Řízení a podmínky krvetvorby
Krvetvorba je neustálý, plynulý a rovnoměrný děj. Při zvýšené potřebě krvinek reaguje jejich zvýšenou tvorbou. Ke snížení tvorby krvinek dochází jen za chorobných stavů:
 při poruchách regulace krvetvorby
 při poškození krvetvorné tkáně
 při nedostatku látek potřebných pro krvetvorbu
Stále složení krve zajišťuje krvetvorba složitými řídícími a regulačními mechanismy. Zajišťuje se:
 stálý počet krvinek
 stálý vzájemný poměr krvinek

Krevní elementy

(erytrocyty, granulocyty a trombocyty) mají svůj původ v pluripotentní kmenové buňce v totipotentní kmenové buňce HSC a ve vlastní mateřské buňce CFU-GEMM (G-granulocyt, E-erytrocyt, M-monocyt, M-megakaryocyt).
Krvinky vznikají z kmenových a mateřských buněk dělením - mitózou. Buňky, které nejsou schopny mitózy vyzrávají.
Zrání (diferenciace) buněk červené a myeloidní řady:
 změny v plazmě: ztráta bazofilie cytoplazmy - v plazmě myeloidních buněk se objevují některá specifická granula (neutrofilní, eozinofilní, bazofilní).
 změny jádra: u červené složky je jádro vypuzeno - u složky myeloidní se jádro zahušťuje, chromatin ztrácí jemné uspořádání. Původní kulatý nebo oválný tvar jádra se mění postupně na členěný.

ZÁKLADNÍ SCHÉMA HEMOPOÉZY

+------------+ +-----------+ +------------+
¦ Myelopoéza ¦««««««««««««¦ Hemopoéza ¦»»»»»»»»»»»»¦ Lymfopoéza ¦
+------------+ +-----------+ +------------+

Myelopoéza
Myelopoéza, neboli produkce myeloidních krevních buněk, zahrnuje proliferaci buněk v hemopoetických orgánech a dodávání funkčně zralých krevních buněk do periferie.
Krvetvorba v kostní dřeni probíhá tak, že z jednotlivých zárodečných mateřských buněk vznikají dělením (proliferací) a zráním (maturací) nové krvetvorné buňky, které se od původní mateřské buňky liší morfologicky a strukturálně. Jiný vývoj prodělávají buňky červené řady, bílé řady a krevní destičky.

Totipotentní

a progenitorové kmenové buňky se zatím nedají morfologicky rozpoznat pro svoji velkou podobnost s lymfocyty. Dají se odlišit jen na základě jejich proliferační schopnosti - kultivace kmenových buněk. Morfologicky rozpoznatelné jsou až jejich další vývojová stádia - prekurzorové buňky (např. myeloblast, proerytroblast, megakaryoblast).


SCHÉMA BUNĚČNÝCH TYPŮ HEMOPOÉZY
Pluripotentní =====> Progenitorová =====> Prekurzorová =====> Zralá
buňka buňka buňka buňka

Schéma hemopoézy
Základní schéma hematopoézy ukazuje na možnosti vývoje pluripotentní kmenové buňky do různých krvetvorných linií:

Progenitorové kmenové buňky

jsou schopné diferencovat do jedné nebo více krevních řad
většina buněk je již v buněčném cyklu
nemají schopnost sebeobnovy
jsou citlivé na růstové faktory
Progenitorové buňky jsou již určené pro konkrétní buněčný typ
CFU-GEMM ---> pro buňky myelopoézy
CFU-GM ---> bipotentní kmenová buňka pro makrofágovou a granulocytární řadu
BFU-E (Burst Forming Unit - Erythroid) a CFU-E ---> pro buňky červené řady
CFU-G ---> pro buňky granulocytární řady,
CFU-Eos ---> pro buňky eosinofilů
CFU-M ---> pro buňky monocytární řady
CFU-Meg ---> pro buňky destičkové řady