nevím proč jste si tak jistá, když jste tou zkušeností ještě neprošla.

Možná, že vše nakonec půjde mnohem lépe, než se domníváte. Možná je Váš strach způsoben tím, co Vám o porodu řekla maminka nebo některá z kamarádek.
Časy se ale mění a ani porod v dnešní době není to samé co porod třeba před 30, 20 ale ani před 5 lety. Naštěstí zde vidíme posun k lepšímu. Ne, že by porody už nebolely, ale jednak se mění prostředí na porodních sálech, mnohde i přístup zdravotníků k maminkám a jednak se mění přístup k samotné bolesti u porodu.
Nebudu Vám dělat přednášku o tom, že to zvládnete a vydržíte. I když si myslím, že pokud budete mít štěstí na porodní asistentku, která Vám poskytne dostatek vhodné podpory a partnera, který (která) Vás "podrží" ve chvílích, kdy si budete myslet, že už nemůžete, určitě projdete porodním procesem úspěšně a na jeho závěru budete velmi spokojeným vítězem.

dotazy

ředem se omlouvám za svůj dotaz, ale jsem si jistá ( i po pročtení Vámi doporučených knih a konzultaci s gynekoložkou ), že prostě nezvládnu porodní bolesti a porod jako takový, jsem zbabělá, ale přesto chceme s manželem dítě, moc Vás prosím o radu, jak postupovat v porodnici, pokud budu trvat na epidurální analgezi či jiném zákroku tišící bolest na minimum. Vím, že přáním všech maminek je porodit hlavně zdravé dítě, ale já to prostě nezvládnu, můžete mi prosím poradit? Předem Vám moc děkuji. Eva, 33 let

Luteinizační hormon

(LH), který vede v ovariu ke vzniku žlutého tělíska a ve varlatech udržuje produkci androgenů, se samostatně nepoužívá.
Choriogonadotropin (HCG, lidský choriový gonadotropin, gonadotrofin) pochází z placenty, izoluje se z moče těhotných žen a má účinek podobný jako LH. Radioimunochemické stanovení HCG v moči je testem na těhotenství již po 14 dnech gravidity. Terapeutic¬ky se podává ženám při centrálních poruchách menstruačního cyklu a u neplodných žen s luteální dysfunkcí, u mužů při kryptorchismu a hypofyzárním hypogonadismu.
Prolaktin (luteomamotropní hormon, LTH) je hypofyzární hor¬mon. Terapeuticky se nepoužívá. Velký význam však má jeho nadpro¬dukce (hyperprolaktinémie), kterou je nutné farmakologicky tlumit. Používají se k tomu dopaminergní agonisté (bromokryptin aj.).
ANTAGONISTÉ HYPOFYZÁRNÍCH GONADOTROPINŮ se používají k inhibici sekrece LH a FSH. Používají se danazol a gestrinon především při terapii endometriózy, pubertas precox a u mastopatií. Gestrinon je derivát nortestosteronu, který působí jako inhibitor sekrece gonadotropních hormonů adenohypofýzy. Nástup účinku je velmi rychlý. S tím spojený útlum endokrinní funkce ovarií vyvolává rychle nastu¬pující atrofii endometria. Již v prvním měsíci aplikace dochází k vy¬nechání menstruace a současně vymizí i bolesti. Gestrinon má také účinky antiestrogenní a antiprogesteronové ve vztahu k buněčným receptorům normálního i ektopického endometria.

Gonadotropní hormony

Mezi hormony ovlivňující gonády patří folikuly stimulující hormon (FSH), luteinizační hormon (LH), menotropin (izolovaný z moče, má účinek LH a FSH) a hormon produkovaný placentou, který se označuje jako choriový gonadotropin (izoluje se z moče těhotných žen a má také účinky LH a FSH).
Folikuly stimulující hormon (FSH) se používá k léčbě anovulačních cyklů a různých forem amenorey s nedostatečnou sekrecí hypofyzárních gonadotropinů. Podává se při poruše zrání folikulů a u polycystických ovarií. U mužů se FSH podává při některých poruchách spermatogeneze, zvláště při nedostatečné endogenní stimulaci gonád, Používá se folitropin , což je lidský rekombinantní FSH, a urofolitropin, který je purifikovaným extraktem moče postmenopauzálních žen. Z téhož zdroje se také izoluje menotropin, který obsahuje FSH a LH v poměru 1:1.

Adrenokortikotropní hormon

(ACTH)
ACTH stimuluje sekreci steroidů v nadledvinách. Používá se k dia¬gnose insuficience nadledvin (měří se plazmatická hladina kortisolu) nebo jako substituční lék. Při poruchách hypofýzy se používá tetrakosaktid (syntetický analog ACTH, který má zachován úsek 1-24 aminokyselin přirozeného ACTH). Ve srovnání s glukokortikoidy nemá jeho použití podstatné výhody a jeho účinek je závislý na dostatečné odpovědi nadledvin.

Tyreotropní hormon
Tyreotropní hormon (TSH, tyropin) se užíval k diferenciální dia¬gnóze hypofunkce štítné žlázy hypofyzárního nebo periferního původu.

Hormony adenohypofýzy

Hypofýza se skládá z předního, středního a zadního laloku. V terapii se používají látky z předního laloku (adenohypofýzy) a zadního laloku (neurohypofýzy). Hormony adenohypofýzy (viz učebnice fyzi¬ologie) se používají jak diagnosticky, tak terapeuticky.

Hormony adenohypofýzy

Růstový hormon
Růstový hormon (somatotropin, somatotropní hormon, STH) je druhově specifický polypeptid. Pro terapii poruch růstu se používá biosyntetický rekombinantní somatotropin. Tato léčba je dlouhodo¬bé, velmi nákladná a patří do rukou specialistů.

Je výrazné zvýšení B-lymfocytů v periferní krvi a různé stupně poruch v zastoupení T-subpopulací. Trepanobiopsie umožní posoudit typ infiltrace dřeně leukemickými elementy (u difusní infiltrace bývá agresivnější průběh než u nodulární a intersticiální infiltrace). U části nemocných bývá pozitivní Coombsův test, jen u menšiny těchto pacientů jsou však přítomny známky hemolytického stavu (zvýšený nekonjugovaný bilirubin, snížený haptoglobin, příp. retikulocytóza). Velmi často je přítomna hypogamaglobulinémie se snížením imunoglobulinů v séru. U některých nemocných prokážeme imunoelektroforesou paraprotein v koncentraci zpravidla pod 20 g/l. Zvýšená hladiny laktikodehydrogenázy je odrazem velké tumorosní masy s níž zpravidla koreluje i zvýšená koncentrace beta-2 mikroglobulinu.

Laboratorní nálezy

V obvodové krvi bývá počet leukocytů nad 20 x 109/l, u části nemocných se naleznou hodnoty i nad 100 x 109/l. Vyzrálé izomorfní lymfocyty bez azurofilních granulací tvoří 50 - 99 % diferenciálního rozpočtu, v nátěrech jsou přítomny Gumprechtovy stíny (jádra rozpadlých lymfocytů). Někteří nemocní nemají v době stanovení diagnózy výraznější leukocytózu (aleukemické formy). Ve sternálním punktátu jsou lymfocyty vždy zmnoženy nad 40 %, normální hematopoesa je redukována. Imunofenotypizace lymfocytů umožní určení typu lymfadenózy (B-CLL, T-CLL) a případné odlišení od jiných lymfoproliferativních stavů.

Klinický obraz

Začátek onemocnění bývá provázen nespecifickými příznaky (únava, pocení, váhový úbytek), někteří nemocní jsou bez obtíží a všimnou si pouze zvětšených uzlin, jindy je onemocnění zjištěno náhodně. Nejčastějším nálezem bývají zvětšené mízní uzliny, v jedné nebo více anatomických oblastech. Uzliny jsou elastické, nebolestivé, zpočátku bývají izolované, později mohou tvořit pakety (uzlinová forma). V průběhu choroby se objevuje hepatosplenomegalie. Izolovaná splenomegalie bývá u tzv. lienální formy CLL. Rovněž CLL vycházející z T-lymfocytů je charakterizována výraznou splenomegalie s jen minimální lymfadenopatií. Při progresi choroby se objevují obtíže z útlaku v oblasti zvětšených uzlin nebo jater a sleziny nebo příznaky z infiltrace dalších orgánů.

Non Hodgkinovy lymfomy

1. Chronické lymfoidní leukémie
jsou charakterizovány monoklonální expanzí buněk lymfoidní vývojové řady, většinou z B-linie. Podle morfologie a imunologických znaků leukemických buněk je možno rozlišit typy:
- chronická lymfatická leukémie (chronická lymfadenóza, CLL)
- prolymfocytární leukémie (PL)
- vlasatobuněčná leukémie (hairy cell leukaemia, HCL)
Maligní lymfoidní buňky v obvodové krvi je možno prokázat i u některých non-Hodgkinských lymfomů (lymfomy s leukemizací).

Chemoterapie je hlavní léčebnou metodou ve stadiu II.-IV. Je upřednostňována kombinovaná chemoterapie před monoterapií. V různých kombinačních schématech jsou užívány především antracykliny, alkaloidy vinca rosea, Mustargen, Cyklofosfamid, kortikoidy, etoposid a j.. Vysoce účinnou kombinací je například schéma MOPP ( Mustargen, Oncovin, Procarbazin, Prednizon) nebo COPP (místo Mustargenu aplikován Cyklofosfamid) nebo kombinace ABVD ( Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin a Dacarbazin). V některých případech jsou jednotlivá schémata kombinována - MOPP/ABVD. Při této terapii je dosahováno v 60-90% remise onemocnění. Obvykle je podáno 6 cyklů chemoterapie. U vybrané skupiny pacientů lze k dosažení remise podat vysokodávkovanou terapiii (např. režim BEAM) s následnou transplantací kostní dřeně nebo PKB. Dobré výsledky s touto terapií jsou dosahovány u pacientů mladších 50 let s časně vzniklým chemosenzitivním I. relapsem onemocnění.

Citlivost různých nádorů k chemoterapii

Diagnóza Léčivo první volby Ostatní vhodné látky

akutní leukémie metotrexát
vinkristin
merkaptopurin
chronické leukémie busulfan
chlorambucil vinkristin
melfalan
merkaptopurin
nádory lymfatického systému mechloretamin
vinkristin
cyklofosfamid vinblastin
lomustin
karcinom plic cisplatina metotrexát
vinkristin
vinblastin

karcinomy ženských pohlavních orgánů cyklofosfamid
cisplatina
karboplatina
tamoxifen
gestageny melfalan
vinkristin
lomustin
metotrexát
karcinom prsu tamoxifen cyklofosfamid
vinkristin
metotrexát
karcinomy mužských pohlavních orgánů cisplatina
estrogeny metotrexát
vinblastin
cyklofosfamid
fluorouracil
karcinomy zažívacího traktu fluoruracil cyklofosfamid
cisplatina
lomustin

Z mnoha antagonistů nukleových bazí a nukleotidů uvádíme pro ilustraci
5-fluoruracil (22, 5-fluor-2,4-(1H,3H)pyrimidindion, 5-FU, FLURACIL) a merkaptopurin (23, 6-merkaptorpurin, MERKAPTOPURIN, PURI-NETHOL, LEUPURIN)
5-Fluoruracil se připravuje kondenzací 2-fluor-3-hydroxyakrylové kyseliny 24
s S-ethylisothiouroniumbromidem následovanou kyselou hydrolýzou ethylmerkapto-
skupiny. Kyselina 24 se získá Claisenovou kondenzací ethylfluoracetatu s ethylformiatem

Syntéza 6-merkaptopurinu 23 začíná vybudováním pyrimidinové části molekuly kondenzací thiomočoviny s ethylkyanacetatem. Zavedením aminoskupiny do polohy 5 (nitrosací a redukcí dithioničitanem) a hydrogenolytickým odštěpením merkaptoskupiny
v poloze 2 se získá 5,6-diamino-4-hydroxypyrimidin (26). Ten kondenzuje s kyselinou mravenčí na 6-hydroxypurin, který účinkem sulfidu fosforečného přechází na 6-merkapto-purin

Antimetabolity

S pojmem antimetabolit jsme se již setkali v kap. 14.6 u nukleosidových antivirotik. Připomínáme, že se jedná o strukturní analoga přirozených metabolitů, která po vstupu do metabolického procesu jsou schopná některý z jeho stupňů zablokovat. Zatím není jasné, zda existuje nějaká významná metabolická odlišnost, která je společná všem nádorovým buňkám a kterou by se tyto buňky lišily od buněk normálních. Ukazuje se však, že pomocí antimetabolitů jsou nejsnáze ovlivnitelné procesy, které vedou k syntéze nukleotidů a nukleových kyselin. Největší význam v terapii nádorových onemocnění mají proto antimetabolity listové kyseliny (kyselina listová učinkuje při biosyntéze pyrimidinových
a purinových bazí - kap. 12.2.2) a antagonisté pyrimidinových a purinových nukleotidů.
Ukázkou antimetabolitu kyseliny listové (srovnej se strukturou 43 v kap. 12.2.2) je metotrexát (21, N-(2,4-diamino-6-pteridinyl)methylaminobenzoyl-L-glutamová kyselina, MTX, EMTEXATE). Závěrečný stupeň syntézy (Schéma 15-10) spočívá ve vzájemné kondenzaci 2,4,5,6-tetraaminopyrimidinu, 2,3-dibrompropanalu a dvojsodné soli kyseliny
N-[4-(N-methylamino)benzoyl]glutamové.

Cisplatina

Cisplatina(17, cis-diamindichlorplatina, PLATINEX) a karboplatina (18, (SP-4-2)-
-diamin[1,1´-cyklobutandikarboxylat-(2-)-O,O´]platina, CYCLOPLATIN, PARAPLATIN) jsou látky, jejichž mechanismus účinku není přesně znám. Soudí se však, že uvedené komplexy platiny katalyzují alkylace DNA.
Syntéza těchto látek je uvedena ve Schématu 15-9. Výchozí tetrachloroplatanatan draselný se jodidem draselným převede na tetrajodoplatanatan draselný a následně působením vodného amoniaku na amokomplex 19. Z komplexu 19 se reakcí s dusičnanem stříbrným připraví komplex 20a, ze kterého další výměnou ligandů (reakcí s chloridem draselným) vznikne cisplatina 17. Karboplatina 18 se získá z komplexu 19 analogickým způsobem, reakcí se síranem stříbrným (vznikne komplex 20b) a následnou reakcí s barium-1,1-cyklo-butandikarboxylatem.

Z derivátů aziridinu uvádíme aphoxid (15a, tris(1-aziridinyl)fosfinoxid, TEPA) a thioTEPA (15b, tris(1-aziridinyl)fosfinsulfid, TESPA). Připravují se reakcí aziridinu s oxy-chloridem fosforečným resp. chloridem thiofosforylu. Aziridin je produktem intra-
molekulární nukleofilní substituce ve 2-aminoethylsulfatu či 2-aminoethyl-p-toluensulfonatu


Busulfan (16, 1,4-butandioldimethansulfonat, CYTOLEUKON, LEUCOSULFAN) je alkylačním činidlem (jako ostatně většina esterů alkansulfonových kyselin a kyseliny sírové). Jelikož je bifunkční sloučeninou, může nevratně spojit dvě vlákna DNA kovalentními vazbami podobně jako mechloretamin 1 (Schéma 15-1). Připravuje se (Schéma 15-8) reakcí 1,4-butandiolu s methansulfonylchloridem (mesylchloridem).

Alkylačními činidly

jsou i deriváty N-nitrosomočoviny. Jako příklad uvádíme lomustin (12, N-(2-chlorethyl)-N'-cyklohexyl-N-nitrosomočovina, CITOSTAL) připravovaný z ethanolaminu, který se reakcí s chloridem thionylu převede na hydrochlorid 2-chlor-ethylaminu. Ten účinkem fosgenu přechází na 2-chlorethylisokyanát 13. Adicí cyklohexyl-aminu na isokyanát 13 vznikne N-(2-chlorethyl)-N'-cyklohexylmočovina 14, jejíž nitrosace poskytne lomustin

Syntéza chlorambucilu 3 v mnohém připomíná syntézu melfalanu 2. Výchozí sloučeninou je 4-fenylbutanová kyselina 8 (dostupná např. Willgerodtovou-Kindlerovou reakcí z butyrofenonu), která nitrací a esterifikací ethanolem poskytne nitroester 9, který se analogicky jako v případě syntézy melfalanu převede na bis(2-chlorethyl)derivát 10. Jeho hydrolýzou se získá chlorambucil

Syntéza cyklofosfamidu 4 vychází z hydrochloridu bis(2-chlorethyl)aminu, který reakcí s oxychloridem fosforečným v přítomnosti pyridinu poskytne dichlorid kyseliny
N,N-bis(2-chlorethyl)fosforamidové 11. Ten s 3-aminopropanolem v přítomnosti triethyl-aminu cyklizuje na