Klinický obraz

U většiny nemocných bývá prvním příznakem zvětšení uzlin (krční, axilární, inguinální, Waldayerův okruh). Na rozdíl od Hodgkinovy choroby nebývají časté celkové příznaky (teploty, pocení, váhový úbytek), časté však bývá extranodální postižení (gastrointestinální trakt, orbita, kůže). Progrese nebývá anatomická, často je i na počátku onemocnění přítomna diseminace na více místech.
Laboratorní nálezy
Změny v krevním obraze nebývají charakteristické, někdy může bý přítomna lymfopenie. Při progresi onemocnění nalézáme různý stupneň anémie a trombocytopenie. U leukemizovaných NHL lze prokázat lymfoidní buňky s charakteristickým imunofenotypem v obvodové krvi. Ke klasifikaci je zásadním předpokladem histologické vyšetření postižené uzliny nebo jiného orgánu.

Klasifikace NHL

Je značně komplikovaná, existuje několik klasifikačních schemat vycházejících z morfologie případně imunologických charakteristik neoplastických buněk, žádné však celosvětově nebylo jednoznačně přijato. Nejčastěji je používána Kielská a Rapopportova klasifikace, nověji též klasifikace REAL (viz tab. č. ). Z praktického hlediska je nejvýznamnější dělení podle stupně malignity. NHL s nízkým stupněm malignity jsou charakterizovány často indolentním průběhem, i bez léčby mohou být stacionární často i několik let. Zpravidla dobře odpovídají na chemoterapii a radioterapii, vyléčení však zatím není možné a dlouhodobá prognóza je nepříznivá. NHL s vysokým stupněm malignity mají agresivní průběh s rychlou progresí. Terapie kombinací cytostatik a příp. radioterapie však u části nemocných může navodit dlouhodobou remisi a pravděpodobně i vyléčení.

Etiologie a patogeneze

Není zatím objasněna. Virový původ byl prokázán u Burkittova lymfomu v oblasti s endemickým výskytem malárie. T-lymfotropní retroviry způsobují lymfomy a leukémie v některých oblastech Asie. Zvýšený výskyt NHL u nemocných s imunodeficiencí svědčí pro význam poruchy imunitních mechanismů v patogenezi. Přes pokrok ve výzkumu významu vlivu virů a dalších faktorů na cytogenetické změny vedoucí k maligní transformaci zůstává přesný etiologický a patogenetický mechanismus vzniku lymfomů neobjasněný.

Ne Hodgkinovy lymfomy

Nehodgkinské lymfomy (NHL) představují značně heterogenní skupinu onemocnění, která je charakterizována monoklonální proliferací neoplasticky transformovaných imunokompetentních buněk. Od Hodgkinovy choroby se NHL liší morfologicky i biologických chováním a klinickým průběhem. Vyskytují se ve všech věkových kategoriích, jsou nejčastější malignitou mladšího věku.

Léčba a diagnoza

Průběh a prognóza
V minulosti průběh a prognózu určovaly především časté a fatální infekční komplikace, při moderní terapii však je prognóza příznivá. Uzlinový syndrom v minulosti představoval negativní prognostický znak.
Léčba
V současné době je metodou volby bez ohledu na věk terapie 2-chlorodeoxyadenosinem (kladribin, Leustatin). Jediná 5 - 7 denní kúra téměř u všech nemocných navodí dlouhodobou remisi a v některých případech pravděpodobně vede k vyléčení. Dobrá odpověď se dostaví i při terapii interferonem-alfa, u většiny pacientů však je tento efekt jen dočasný. Splenektomie je nyní indikována jen zcela výjimečně. Po aplikaci Leustatinu je třeba ještě zhruba 1 rok počítat se sníženou imunitou a zvýšeným rizikem infekcí, nemocné je třeba v této době při febriliích nebo jiných známkách infekce zajistit širokospektrými antibiotiky.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Je třeba prokázat charakteristické "vlasaté buňky", při (často) neúspěšné sternální punkci (punctio sicca) je nezbytná trepanobiopsie, ve vzorku je navíc možno prokázat relativně specifickou reakci s monoklonální protilátkou DBA-44, je výrazná dřeňová fibróza. Je pozitivní TRAP. Tyto nálezy pomohou odlišit splenický lymfom s vilózními lymfocyty a jiné lymfoproliferace, u nichž se mohou vyskytnout buňky podobné morfologie. U dřeňových útlumů lze nalézt rovněž pancytopenii a chudou dřeň, nejsou však ostatní laboratorní změny. Myelofibróza mívá spíše leukemoidní krevní obraz, chybí však popsané nálezy morfologické, cytochemické a imunologické.

Laboratorní nálezy

V periferním krevním obraze je zpravidla pancytopenie s relativní lymfocytózou. V nátěrech se najdou "vlasaté buňky", které jsou zvláště dobře patrné při vyšetření ve fázovém kontrastu nebo elektronovým mikroskopem. Při výrazné leukopenii je průkaz snadnější v leukokoncentrátu. Cytochemická reakce na kyselou fosfatázu je blokována tartarátem (TRAP). Charakteristický je morfologický nález v biopsii kostní dřeně a ve slezině. Aktivní onemocnění je provázeno vysokou hladinou solubilního receptoru pro interleukin-2. Oproti CLL nebývá výrazná hypogamaglobulinémie.

Vlasatobuněčná leukémie

(HCL)
(leukemická retikuloendotelióza, trichocelulární leukémie, hairy cell leukaemia)

je poměrně vzácné onemocnění charakterizované přítomností lymfoidních buněk s rozvlákněnou cytoplasmou ("vlasaté buňky", "hairy cells").
Klinický obraz
Začátek bývá necharakteristický, s nespecifickými příznaky, mohou být častější infekce, při vyšetření se zpravidla zjistí splenomegalie a různý stupeň cytopenie. Na rozdíl od CLL nebývá periferní lymfadenopatie. Zvětšené uzliny mediastinální a/nebo abdominální znamenaly v minulosti velmi špatnou prognózu.

Prolymfocytární leukémie

(PL)

se odlišuje klinicky i morfologicky od CLL. Prolymfocyty jsou o něco větší než vyzrálé lymfocyty CLL, mají kulaté jádro a zřetelné jadérko, odlišují se i imunofenotypem, jsou časté chromozomální abnormity [t(6;22), 14q+]. Medián přežívání je 3 roky (prolymfocytoidní transformace CLL 9měs.), T-PL 7 měsíců.
Klinický obraz
Je nápadná výrazná splenomegalie, výrazná leukocytóza (obvykle nad 100 x 109/l) a jen nevelká lymfadenopatie. U části nemocných s T-prolymfocytární leukémií jsou navíc přítomné kožní infiltráty.
Diagnóza
V krevním obraze je výrazná leukocytóza, prolymfocyty tvoří více než 55 % lymfoidních elementů. Imunofenotypizačně se prokáží B- nebo T- prolymfocyty.
Terapie
Je velmi problematická, většinou není dostatečná odpověď na monoterapii alkylačními látkami. Při neúspěchu kombinační terapie (COP, CHOP) je možno pokusit se dočasně stabilizovat stav Fludarabinem nebo Fludarabinem v kombinaci s Cyclophosphamidem. U nemocných s vysokou leukocytózou je účelné před podáním chemoterapie snížit počet leukocytů leukaferézami.

aplazie

Občas se vyskytující izolovaná aplazie červené řady (pure red cell aplasia) je provázena výraznou retikulocytopenií a chyběním červené řady ve sternálním punktátu. Léčba cyclosporinem A vede zpravidla k úpravě stavu. Makrocytóza může upozornit na megaloblastovou anémii, která by mohla být nesprávně interpretována jako známka progrese nemoci. Podání vit. B12 a/nebo kyseliny listové vede ke vzestupu koncentrace hemoglobinu a úpravě. Bakteriální infekce vyžadují intenzivní léčbu širokospektrými antibiotiky. U závažných infekcí (bronchopneumonie apod.) je zvláště u pacientů s hypogamaglobulinémií indikováno intravenosní podání imunoglobulinů (Endobulin, Venimun, Phlebogamma apod.). Při často recidivujících infektech uvážit pravidelnou substituci imunoglobulinů (ve 2 - 3 týdenních intervalech). Při známkách rozvíjejícího se herpes zoster je třeba ihned zahájit léčbu acyclovirem (Herpesin, Zovirax) i.v. Při granulocytopenii (pod 0,5 x 109/l) a známkách infekce (m.j. febrilie) může být několikadenní aplikace růstových faktorů (G-CSF - Neupogen, GM-CSF - Leucomax) život zachraňujícím opatřením.

U nemocných léčených fludarabinem nebo kladribinem je třeba počítat s prohloubením imunodeficience (důsledek suprese CD4 lymfocytů), trvající i 12 měsíců po skončení léčby. Allogení transplantace je zatím jedinou možností k vyléčení nemocného. Ve fázi klinických zkoušek je terapie CLL s použitím monoklonálních protilátek (CAMPATH-1H, Lym-1), naděje vzbuzují i možnosti genové terapie U nemocných s cytopenií (anémie a/nebo trombocytopenie) a splenomegalií je možné zvážit splenektomii. Radioterapie má u CLL omezené indikace (paliativní ozáření paketů uzlin, příp. sleziny). Významná je podpůrná terapie a léčba komplikací. Je třeba věnovat pozornost diferenciální diagnostice anémie, která se vyvine v průběhu CLL. Od anémie jako důsledku progrese lymfadenózy je třeba odlišit sekundární autoimunní hemolýzu (přítomny symptomy hemolytického stavu zpravidla včetně retikulocytózy), kterou je možno dobře ovlivnit kortikoidy ev. imunosupresivy (azathioprin, cyclophosphamid).

Léčba

Dosud známé léčebné modality neumožňují vyléčení ani signifikantně neprodlouží celkové přežití. Vzhledem k tomu, že choroba probíhá často indolentně a delší dobu může být stacionární, je zahájení terapie indikováno jen za určitých podmínek. Do té doby je vhodné nemocné jen dispenzarizovat. Léčbu zahajujeme v případě přítomnosti některých ze známek progrese jako je anémie, trombocytopenie, progrese lymfadenopatie, hepatosplenomegalie s příznaky útlaku, leukocytóza nad 100 x 109/l nebo zdvojovací čas leukocytů kratší než 12 měsíců, časté infekční komplikace. Základní léčbou je chlorambucil (Leukeran) v dávce 10 - 15 mg/d nebo Cyclophosphamid 50 - 150 mg/d., v případě cytopenie nebo velké tumorosní masy se přidává Prednison (60 mg/d s poklesem na udržovací dávky). Při resistenci na léčbu je možno zkusit některé z kombinačních cytostatických schemat (COP, CHOP apod.). Nově zaváděné purinové deriváty Fludarabin (Fludara) a kladribin (Leustatin) mohou navodit dlouhodobější remisi při resistenci na konveční terapii..

Průběh a komplikace

Trvání a průběh nemoci se u jednotlivých nemocných značně liší. Medián přežívání je 4 - 5 let, nejsou vzácností i nemocní s trváním choroby 10 i více let, na druhé straně ale zvláště mladší nemocní mohou zemřít během několika měsíců. Průběh nemoci je ovlivňován i dalšími přidruženými chorobami, kterými trpí starší nemocní, a které bývají často i příčinou smrti. Vzhledem k výrazné imunodeficienci (defektní tvorba imunoglobulinů, poruchy celulární imunity) jsou nemocní ohrožování infekčními komplikacemi, zvláště bakteriálními. Častý je výskyt herpes zoster. Při progresi onemocnění se vyvíjí anémie a trombocytopenie, které však mohou mít i autoimunní podklad (sekundární autoimunní hemolytická anémie). Trombocytopenie může vést ke krvácivým komplikacím, (krvácení do CNS, GIT). Podobně jako u jiných lymfoproliferací nejsou vzácné tumorózní duplicity. U malé části nemocných dochází k prolymfocytoidní transformaci CLL nebo k rozvoji Richterova syndromu (lymfom vysokého stupně malignity s rychlou lokální progresí). Zcela ojediněle přechází CLL v akutní lymfoblastickou leukémii. Prognózu často nelze na počátku onemocnění přesně stanovit. Výrazná lymfadenopatie, organomegalie a anémie nebo trombocytopenie signalizují agresivnější formu. Negativním prognostickým znakem je dále difusní typ infiltrace dřeně leukemickými lymfocyty, zvýšená koncentrace LD a beta-2 mikroglobulinu, cytogenetické změny, zdvojovací čas lymfocytů kratší než 12 měsíců (doba, za níž dojde ke zdvojnásobení počtu lymfocytů v obvodové krvi) , výrazná hypoimunoglobulinémie.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Stanovení diagnózy zpravidla není obtížné, v periferní krvi je přítomno více že 15 x 109/l vyzrálých lymfocytů, ve dřeni tvoří tyto lymfocyty více než 40 % rozpočtu. Imunofenotypizací se prokáže monoklonální proliferace B- nebo T-řady. Histologické vyšetření exstirpované uzliny je rovněž diagnostické, není však nezbytné. CLL je nutno odlišit od prolymfocytární leukémie, v minulosti bývalo někdy obtížné odlišení vlasatobuněčné leukémie. Imunofenotypizace prokáže monoklonální charakter lymfocytů, (u lymfotropních infekcí je lymfocytóza polyklonální), vyšetřením povrchových znaků je možno odlišit leukemizovaný non-Hodgkinský lymfom. Waldenströmova makroglobulinémie je provázena vyšší koncentrace paraproteinu IgM v séru, v obvodové krvi nebývá charakteristická lymfocytóza, nebývá výraznější uzlinový syndrom.

můj názor je asi takovýto:

ještě jste s porodem ani nezačla a už sbíráte hororové povídky o bolesti a raději se jí také předem děsíte. Nebudu Vám namlouvat, že porod nebolí. Ale bolest, která porod doprovází, rozhodně není destruktivní. Bude-li u Vás probíhat normální porod, jsem přesvědčena, že pokud se na něj pozitivně připravíte a pokud se na něj budete dívat jako na událost díky které jako člověk povyrostete, domnívám se, že to zvládnete i bez epidurálu. Plná vana teplé vody, sprcha, dostatek volného pohybu, masáž, přikládání teplých obkladů dělá zázraky. Viděla bych to asi tak: zkuste začít bez epidurálu a uvidíte. Epidurál mějte jako nafukovací záchranný kruh v kapsičce.
Může se samozřejmě stát, že porod nebude zcela jednoduchý, že i přes veškerou dobrou vůli bude bolest pro Vás nesnesitelná. Potom může být epidurál darem. Nesouhlasím však s naplánováním epidurálu dříve než to všechno začne. Avšak naprosto jej neodmítám, ba naopak vidím jeho opodstatnění v případech, kdy může pomoci před absolutním odmítnutím dítěte, špatné spolupráci s porodem nebo při nesnesitelné bolesti.
Pro Vaše uklidnění - většina porodů je normálních, tedy doprovázených i normální, snesitelnou bolestí.

Evi, ale ještě Tě chci upozornit, že ne vždy se aplikace epidurálu zdaří. Má kamarádka toho byla také důkazem. Lékař u ní zřejmě nějak pochybil, takže přesto měla velké bolesti, snížil se jí enormě tlak, a aplikaci prováděl snad 3x-4x, nežli dospěl k názoru, že nyní už se to snad povedlo. Bohužel nepovedlo. Myslím ale, že se to nestává často, pokud máš opravdu pocit, že porod nezvládneš, obrať se na výše zmíněnou porodnici, tam by Ti mělo být - co se týká epidurálu - opravdu vyhověno.
Moc štěstí přeje

Ti to pomůže, ale pokud máš opravdu pocit, že to nezvládneš, tak radím:

Evi, v jediné porodnici, kde budeš mít jistotu, že Ti dají epidurální analgezii je Thomayerova nemocnice v Krči, pro kterou pracuje sdružení anesteziologů ANESTAR, která za rodičkou opravdu přijede svátek-nesvátek, noc-nenoc. Platí se jí poplatek 3.500,-, neplatí se (myslím) dopředu, ale až při (či po?) porodu. Pokud bys chtěla více informací přímo od nich, jsou ve Zlatých stránkách (jak jsou zdrav.zařízení, tak myslím pod rubrikou - ANESTEZIE). Manžel může být -i jako "normálního" porodu s Tebou. Určitě mají svoji webovou stránku, kde jsou o nich informace. V praxi je to tak, že v této porodnici se normálně zaregistruješ, převezmeš si letáky o tomto sdružení a potom (při samotném porodu) o anesteziologa požádáš, a on za Tebou přijede.

Ještě předtím Ti chci napsat, Evi, že i já jsem se u prvního porodu bála bolesti. Ptala jsem se na epidurál, ale už tehdy v těhot. poradně nemocnice mi bylo z reakcí lékařů jasné, že s tím moc počítat nebudu, ba naopak, že si prostě zažiju přirozený porod. A s odstupem času, sama sebe obdivuju, jak jsem byla klidná, smířená s bolestí, na kterou člověk krátce poté zapoměl. Já si nemyslím, že bys to nezvládla, ale je velmi důležitá psychika, pokud se připravíš na porod např. navštěvováním předporodních kursů, určitě

Milá Evi,je pravdou,

že nyní se asi opravdu rodí jinak, nežli před deseti, dvaceti - ale možná i pěti lety. Je pravda, že pokud si sebou k porodu vezmeš někoho blízkého, moc Ti to pomůže. I manžel může přispět k tomu, že bolesti nebudeš vnímat tak intenzivně (např. masáže zad, atd.), ale pokud by Tě ani toto nepřesvědčilo, mám pro Tebe jeden tip.
Nesouhlasím totiž s Luckou, která se zde také vyjadřovala k Tvému příspěvku. Ne v každé nemocnici např. epidurální analgezii dostaneš. Sehrává zde totiž roli mnoho faktorů. Např. musí být přítomen anesteziolog, personál musí být i ochoten se po něm shánět (mohou Ti prostě říci, že v tvém případě to není třeba, že už není vhodná doba na aplikaci epidurálu, či že se dává jen v určitých případech). Těžko se s nimi budeš hádat. Prostě jistotu bys 100% neměla nikde, kromě ... (a k tomu se dostanu).

z vlastní zkušenosti Vám mohu říct, že na Vaše problémy nemusí vůbec dojít.
Při prvním porodu jsem nepoznala, že už to přišlo, protože jsem měla průjmem. Myslela jsem si, že jsem něco špatného snědla a je mi zle.
I když jsem se také dopředu moc bála bolestí, nakonec jsem byla ráda, že jsme stihli dojet do porodnice.

Slet událostí byl tak rychlý, že na nějaký "epidurál" nedošlo.
Teď čekám druhé mimčo a mohu říct, že žádné obavy už nemám.
Porodní bolesti může každá žena pociťovat jinak. Hodně Vám může pomoct blízkost milované osoby a známé prostředí (jako u v mém případě manžel domov, i když jsem to neplánovala).
Myslete si jako já: "Nějak to dopadne, vždyť to malé musí ven stůj co stůj!"
Pokud si budete v porodnici přát jakékoliv tišící prostředky, stačí říci a dostanete, co si řeknete. Ovšem pokud na to bude dost času.
Přeji Vám mnoho štěstí a hlavu vzhůru, bolest je jen chvilková. Horší je uzdravování špatně nastřižené a sešité hráze. Lucka

Tvrdit, že zabloudíte, aniž jste se vydala na cestu (s mapou), je přinejmenším neuvážlivé.
Záleží i na porodnici, kterou si pro svůj porod vyberete.
Kdyby se ale přece jen stalo, že by byla bolest během porodu pro Vás neúnosná, máte možnost požádat o epidurální analgezii. Je dobré předem se v porodnici, kterou jste si vybrala , poptat, zda tuto službu poskytují.

Pakliže ne, zvolte pro porod takovou porodnici, která tuto službu nabízí. Než ale o epidurální analgezii požádáte, vyzkoušejte všechny možné přírodní prostředky tlumení bolesti.

Přeji hodně síly a moudrá rozhodnutí.

Hodně pohody