Trombocytopenie

ze zvýšeného zániku krevních destiček (trombocytopenie megakaryocytární)

a) Zvýšená destrukce krevních destiček
Idiopatická trombocytopenická purpura
Akutní
Chronická
Další imunitní trombocytopenie
Alergická trombocytopenie
Potransfuzní trombocytopenie
Neonatální alloimunní trombocytopenie
b) Zvýšená konsumpce krevních destiček
Diseminovaná intravaskulární koagulace
Syndrom Moschcowitzové
Hemolyticko - uremický syndrom
c) Zvýšená ztráta krevních destiček

Druhou skupinu tvoří trombocytopenie ze zvýšeného zániku destiček nebo jejich odsunu z kolující krve. Jedná se o formy megakaryocytární s normálním nebo zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni. Častým a klinicky závažným činitelem je nadměrný rozpad destiček v monocytomakrofágovém systému. Dalšími příčinami je jejich velká intravaskulární konsumpce v koagulačním procesu nebo jejich ztráty z organizmu. Při tzv. sekvestraci se jedná o redistribuci destiček mimo cirkulující krev (např. ve slezině).

Trombocytopenie ze snížené tvorby krevních destiček

a) Hypoplasie a aplasie megakaryocytů (trombocytopenie amegakaryocytární)
Vrozené
Získané
b) Dystrombopoeza (trombocytopenie megakaryocytární)
Vrozené
Získané

Trombocytopenie z útlumu novotvorby krevních destiček jsou většinou trombocytopenie amegakaryocytární. Množství megakaryocytů v kostní dřeni je u nich snížené nebo megakaryocyty úplně chybějí. Útlum megakaryocytární řady bývá buď izolovaný nebo častěji v rámci útlumu postihujících celou myeloidní řadu. Dřeňovými útlumy se zabýváme samostatně na jiném místě. Vrozené formy těchto trombocytopenií jsou vzácné. Podstatně častější jsou trombocytopenie získané a to také většinou v rámci širšího postižení krvetvorby. Se sekundárními útlumy se setkáváme po léčbě myelotoxickými látkami a ionizujícím zářením, po virových infekcích, při infiltraci kostní dřeně zhoubným procesem (např. blastickými leukózami) nebo při přestavbě u myeloproliferativních onemocnění. V patogenezi některých sekundárních dřeňových útlumů, ale zvláště u části idiopatických forem se předpokládá účast imunologických mechanizmů.
Průběh a prognóza útlumů a trombocytopenií závisí na příčinách a mechanizmech, které vedly k poškození až zániku megakaryocytů v kostní dřeni. Je vždy vážná a krvácení do centrálního nervového systému bývá jednou z příčin smrti u těchto stavů. Jindy může převládnout v obraze nemoci symptomatologie z postižení ostatních složek krvetvorby.
Diagnóza trombocytopenií z útlumu megakaryocytární řady se opírá o vyšetření kostní dřeně, kde je zřetelné snížení až chybění megakaryocytů. Současně nám také někdy dovoluje určit případnou infiltraci zhoubným procesem nebo odlišit trombocytopenie u myelodysplazií.
Léčba u sekundárních trombocytopenií je zaměřena proti primárnímu chorobnému procesu nebo tkví v odstranění vyvolávajícího agens. Část dřeňových útlumů reaguje na imunosupresivní léčbu doplněnou podáváním anabolických steroidů. V symptomatické léčbě příznivě ovlivňují krvácivé projevy kortikoidy a inhibitory fibrinolýzy (PAMBA, EACA atd.). Při vystupňovaných krvácivých projevech nebo k zajištění operačních výkonů upravujeme přechodně hemostázu převody krevních destiček.

U části trombocytopenií ze snížené tvorby krevních destiček nalézáme ve dřeni normální nebo zvýšený počet megakaryocytů a tyto představují trombocytopenie megakaryocytární. Megakaryocyty však většinou vykazují různé tvarové odchylky. Do této skupiny patří trombocytopenie u megaloblastových anémií, paroxysmální noční hemoglobinurie, myelodysplastického syndromu atd. K této skupině patří i vzácné hereditární trombocytopenické trombocytopatie (např. Bernardův-Soulierův syndrom)

Trombocytopenie

Trombocytopenie vzniká nepoměrem mezi novotvorbou a zánikem trombocytů. Příčinou této nerovnováhy bývá selhání tvorby destiček v kostní dřeni nebo jejich urychlený zánik. U některých trombocytopenií se uplatňují oba mechanizmy současně.
Klinický obraz: Spontánní krvácivé projevy u trombocytopenií se objevují až při poklesu počtu krevních destiček pod 30 - 50 x 109/l. Riziko vážných i život ohrožujících krvácení obvykle vzniká až při poklesu počtu trombocytů pod 10-5.109/l. Výjimky jsou však časté. I výrazný pokles trombocytů zůstává někdy asymptomatický. Naopak přítomnost krvácivých projevů při počtu krevních destiček kolem 100 x 109/l budí podezření na současnou poruchu jejich funkce.
V laboratorním nálezu vedle sníženého počtu krevních destiček zjišťujeme u trombocytopenií prodlouženou dobu krvácivosti, zvýšenou fragilitu kapilár, porušenou retrakci koagula a sníženou konsumpci protrombinu.

Krvácivé stavy z destičkových příčin

S poruchou hemostatické funkce trombocytů se setkáváme při poklesu počtu destiček (trombocytopenie) nebo při funkční méněcennosti trombocytů (trombocytopatie). Někdy krvácivý stav může být výsledkem kombinace obou těchto chorobných mechanizmů (trombocytopenické trombocytopatie). Symptomatologie celé této skupiny poruch hemostázy zůstává v podstatě společná. Nejcharakterističtějším rysem je spontánní mnohočetné krvácení do kůže v podobě petechií až rozsáhlejších sugilací. Podobné projevy nalézáme též na sliznicích. Větší krvácení do sliznic vede k epistaxím, krvácení z dásní, meno – metroragiím, méně často k hematurii nebo enteroragiím. Kterýkoliv orgán může být postižen krvácením. Nejzávažnější jsou krvácení do sítnice nebo centrálního nervového systému. Drobná poranění způsobují často obtížně stavitelná krvácení, např. po vpichu při odběrech krevních.

Metabolické purpury

Skorbut
Je získaná purpura vyvolaná zvýšenou lomivostí kapilár při avitaminóze C. Vitamin C je kofaktor hydroxylace prolinu a lysinu s vlivem na 1/4 aminokyselin ve struktuře kolagenu. Onemocnění vede ke kožním, hlavně perifolikulárním a dále slizničním, a subperiostálním krvácením. Defekt kolagenu vede k zastavení růstu vlasů. Onemocnění se může vyskytnout u osob se zvláštními dietními pravidly, u starých a zanedbaných osob, alkoholiků, u osob v malnutrici a lidí vystaveným extremním podmínkám bez přísunu vitaminu C. Bývá pozitivní Rumpel-Leedeho test. Substituce vitaminu C má zpravidla okamžitý efekt, nutná je většinou i podpora výživy. Je možné stanovit hladinu kyseliny askorbové laboratorně. Denní, preventivní antiskorbutická dávka vitaminu C je 50-100 mg.

Kožní a slizniční krvácení při vaskulitidě

provází řadu infekčních onemocnění i stavů po vakcinaci. Vaskulitida s krvácením byla popsána u 7% nemocných s neisseriemi, dále s infekcí haemophillus influenzae, streptococcus pneumoniae, streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis. Z virových onemocnění jsou nejčastěji uváděny enteroviry, echoviry, Coxsackie, rubeola a varicella. Petechie se mohou vyskytovat po vakcinaci proti chřipce, difterie-tetanus-pertusse a hepatitidám.

Získané purpury

Henochova - Schönleinova purpura (anafylaktoidní purpura, peliosis revmatica)
Jde o imunokomplexové onemocnění se zvýšenou permeabilitoou kapilár s orgánovými projevy. Vyskytuje se nejčastěji v dětském věku a v dospívání. Výskyt v dospělosti však není výjimkou.
Etiopatogeneze: Postižení stěny cévní vzniká na podkladě vaskulitidy drobných cév a kapilár. Antigenní podněty vyvolávající vaskulitidu jsou nejčastěji infekční ( beta hemolytický streptokok, viry). Onemocnění mívá významný nefrologický nález z postižení glomerulárních cév s klinickým obrazem progredující glomerulonefritidou.
Klinický obraz: Onemocnění se projevuje v typické formě tetrádou příznaků.
a)tvorbou petechií na končetinách, především na straně extenzorů,
b)kolikovitými bolestmi břicha, někdy s průjmy a krvácením do GIT,
c)bolestmi a otoky kloubů
d) kompletním močovým syndromem s hematurií, proteinurií a válci.
Histologicky je v ledvinách ložisková proliferativní glomerulonefritida, která může vést k renální nedostatečnosti. Onemocnění začíná zpravidla 1-3 týdny po prodělané infekci hlavně horních dýchacích cest, ale může být i projevem alergie na léky či potraviny.
Laboratorní nález: Diagnostickým nálezem je úplný močový syndrom .Může být i vysoký titr ASLO. Při vyšetření hemostázy je pozitivní test fragility kapilár. Prognoza onemocnění je dána stupněm renálního poškození a je většinou dobrá. U malých dětí může vzácně otok stěny střeva vyvolat invaginaci a neprůchodnost.
Léčba: se opírá o kauzální princip t.j. odstranění vyvolávající infekce, léku či alergenu. Přetrvávající pozitivní kultivační nález, například z tonzil, je důvodem k cílené antibiotické terapii. Při léčbě krvácivých projevů u dětí se uplatnila transfuze faktoru XIII. Léčba ledvinných příznaků je shodná s léčbou glomerulonefritidy.

Vrozené purpury

Hereditární hemoragická teleangiektazie (m. Rendu-Osler-Weber)
je autozomálně dominantní dědičné onemocnění, které je charakterizováno přítomností teleangiektazií - dysplazií pojivové složky stěn drobných cév .Krvácivé projevy vyplývají ze snížené odolnosti stěny cévní a jsou četnější se stoupajícím věkem.
Etiologie a patogeneze: Základní etiologickou abnormalitou je významné ztenčení stěny cévní. Patogeneze lézí není známa.
Klinický obraz: Onemocnění postihuje všechny rasy a obvykle se vyskytuje na rtech, bukální sliznici, kůži kolem úst a nosu .Může představovat pouze kosmetický defekt. Léze mají vzhled tmavě červených až fialových třískovitých či oválných skvrnek velikosti 0,5-3 mm. Polovina nemocných má známky krvácení do gastrointestinálního traktu a šestina má mikroskopickou hematurii. Asi u 15% nemocných se tvoří plicní arteriovenozní spojky, které vedou k hypoxemii, pravolevému zkratu a často k embolizacím do mozku. Nemocní s plicní lokalizaci teleangiektazií mají sekundární polyglobulii a paličkové prsty. Jaterní lokalizace onemocnění vede k městnavé srdeční dekompenzaci a fibróze jater.
Laboratorní nález: Vyšetření hemostázy je normální, v krevním obraze bývá mírná hypochromní anemie, hlavně u nemocných s krvácením do GIT. U nemocných s plicní formou dominuje polyglobulie a hypoxemie.
Diferenciální diagnóza: Jsou-li teleangiektazie přístupné pohledu je diagnóza zřejmá z vzhledu teleangiektazií. Plicní lokalizace Rendu-Oslerovy-Weberovy choroby je možná při angiografickém vytření ( průkaz zkratů).Léčba reagují na podání železa p.o.. Podání DDAVP snižuje četnost transfuzí. U nemocných s plicními zkraty se provádějí embolizace zkratů. U recidivujících nosních krvácení byl popsán příznivý efekt estrogenů a progesteronu. Při lokálním krvácení se někdy uplatňuje elektrokoagulace nebo laser. Prognoza je určena lokalizací léze a četností krvácení a je většinou dobrá.

dimery

vznikají působením plazminu na fibrinové koagulum a zvýšené bývají při plicní embolii a diseminované intravaskulární koagulaci.

Parakoagulační testy ( etanolový test a protaminsulfátový test)
prokazují fibrinové monomery a bývají pozitivní při diseminované intravaskulární koagulaci.

Speciální testy vyšetření hemostázy
a) speciální vyšetření složek primární hemostázy : vyšetření adhezivity destiček, agregační odpovědi destiček, retrakce koagula, uvolňovací fáze destiček a prokoagulační schopnosti trombocytů.
b) vyšetření vnitřního koagulačního systému : stanovení faktorů VIII, IX, XI, XII, inhibitoru faktoru VIII.
c) vyšetření zevního a společného koagulačního systému:
(faktory VII, V, II a X).
d) vyšetření změn fibrinogenezy (fibrin monomery, fibrinopeptid A,
aktivační fragment protrombinu F 1+2, fibrinopeptid B, trombin antitrombinový komplex TAT, faktor XIII, elektroforéza fibrinogenu.
e) vyšetření změn fibrinolýzy ( plazminogen, alfa 2 antiplazmin, fragment D a E, fragmenty B beta-42 a B beta 15-42)
f) vyšetření inhibitorů hemostázy ( antitrombin III, protein C, protein S, inhibitor zevního systému koagulace -TFPI)

Trombinový čas

Princip: Měříme dobu srážení citrátové plazmy po přidání trombinu, t.j. čas nutný k přeměně
fibrinogenu na fibrin.
Normální hodnota je 10-15 s.
Trombinový čas je prodloužen:
a) Při snížené hladině fibrinogenu nebo dysfibrinogenemii
b) Při léčbě heparinem.
b) Při přítomnosti FDP (fibrin/fibrinogen degradačních produktů).

Stanovení fibrinogenu.
Koagulační metoda podle Clausse:
Princip: Doba koagulace zředěné citrátové plazmy po podání trombinu je závislá
a nepřímo umírněná koncentraci fibrinogenu: Hodnotu fibrinogenu odečteme z kalibrační křivky.
Normální hodnota: 3-5 g/l.

Čas euglobulinové fibrinolýzy
Princip: Z plasmy se vysráží euglobulinová frakce obsahující fibrinogen, plazminogen, tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA). V euglobulinové frakci nejsou přítomny inhibitory plazminu včetně alfa2-antiplasminu, alfa2-makroglobulinu a polovina inhibitoru aktivátoru plasminogenu (PAI-1).
Test zachycuje celkovou aktivitu fibrinolytického systému. Normální hodnota: nad 2 hod, zpravidla 3-5 hodin Patologické jsou kratší hodnoty.

Tromboplastinový čas

(protrombinový čas, Quickův test, PT).
Princip: Měří se doba srážení citrátové plazmy po přidání tromboplastinu (tkáňového faktoru) a kalcia.
Normální hodnota : 14-15 sec. Při vyjádření pomocí INR:  1,2
INR : (International Normalized Ratio). Jde o poměr mezi časem nemocného a časem kontrolní směsné plazmy (kontroly) s přepočtem na hodnotu, která by se získala standardizovaným mezinárodním tromboplastinem.
Protrombinový čas je prodloužen:
 Při izolovaném nebo kombinovaném snížení koncentrace protrombinu, faktorů V, VII, X a při nízké hodnotě fibrinogenu.
 Protrombinový čas vyjadřovaný INR se používá hlavně k monitorování antikoagulační léčby dikumarolovými preparáty (Warfarin, Pelentan), protože tyto léky snižují hladinu protrombinu, faktoru VII a X.:
Test je rovněž ovlivněn při léčbě heparinem

APTT

Aktivovaný parciální tromboplastinový čas
Slouží k vyšetření poruch vnitřního systému aktivace tromboplastinu.
Princip: Vyšetřujeme koagulaci citrátové plazmy po přidání kalcia, fosfolipidu (kefalinu) a látky umožňující aktivaci faktoru XII kontaktem (kaolin, celit, kys. ellagová). Normální hodnota závisí na kvalitě fosfolipidu a látky aktivující faktor XII. Pohybuje se mezi 35-45 s. podle druhu reagens. Za patologické se pokládá prodloužení o více než 10 s. ve srovnání s kontrolní hodnotou.
APTT je prodloužen:
1. Při nedostatku faktorů vnitřního srážecího systému (XII, XI, IX, X, V, II).
2. při přítomnosti antitrombinové aktivity. Je vhodný k monitorování antikoagulační léčby heparinem..
3. APTT se používá rovněž jako skríningového testu na lupus antikoagulans (antifosfolipidové protilátky).

desticky

Agregace destiček
Princip metody tkví v tom, že se fotometricky měří a graficky zaznamenává intenzita světla procházejícího destičkami bohatou citrátovou plazmou po přidání příslušného iduktoru (ADP, kolagen, adrenalin, trombin, Ristocetin) nebo léku. Při agregaci destiček se plazma vyčeřuje a intenzita procházejícího světla se zvyšuje.

Sledování přežívání destiček
Sleduje se zánik autologních destiček označených in vitro s 111In nebo 51Cr a převedených zpět vyšetřovanému jedinci. Sleduje se snižování radioaktivity v odebíraných vzorcích v následujících dnech.
Normální doba života destiček je 7-10 dnů.

Test k vyšetření rezistence kapilár petechiometrem.

klobouček vývěvy přiložíme na předloktí, vytvoříme podtlak 300 mmHg na dobu 45 sec. a provedeme odečtení petechií pod kloboučkem. V
Normální výsledek: počet petechií méně než 10.
Test je pozitivní: u cévních purpur a u trombocytopenií a trombocytopatií. Test může býti pozitivní i když doba krvácivosti je normální.

Doba krvácivosti

Metoda s použitím standardní incize na předloktí (standardized template method)
Předloktí na volární straně otřeme desinfekčním roztokem. Na paži přiložíme manžetu tonometru a nafoukneme na 40 mm Hg a při tomto tlaku udržujeme po celou dobu trvání testu. V místě bez patrných povrchových žil pevně přiložíme template se skalpelovým ostřím uzpůsobeným tak, že způsobí standardní incizi délky 9 mm a hloubky 1 mm.
Krev z lineární ranky odsáváme v pravidelných 15 s. intervalech až do zástavy krvácení Normální hodnota: 3-9 min.
Metoda podle Dukeho:
Sleduje se doba nutná k zástavě krvácení po standardním vpichu do ušního lalůčku nebo do patičky u kojence. Metoda je méně přesná.
Normální hodnota: 3-5 min.
Prodloužená doba krvácivosti je u trombocytopenií, funkčních poruch destiček, u von Willebrandovy choroby, při podávání léků s protidestičkovým účinkem (Acylpyrin a j.).

Stanovení počtu destiček a prohlédnutí krevního nátěru.

Ke stanovení počtu destiček se dnes používá analyzátorů krevních tělísek, které stanovují počet destiček s velkou přesností.
Normální počet destiček: 130-380x109/l.
Moderní analyzátory nám poskytnou i další údaje jako je střední objem destičky (Mean Platelet Volum-MPV), šíře distribuce destiček (Platelet Distribution Width-PDW) a hematokrit destiček (Plateletcrit), jichž lze využít v diferenciální diagnostice trombocytopenií.
Součástí vyšetření každé zjištěné trombocytopenie je prohlédnutí krevního nátěru k odlišení
pseudotrombocytopenie při agregaci destiček způsobené EDTA nebo při t.z.satelitním
fenoménu (navázání destiček na neutrofily

Laboratorní vyšetření hemostázy

Při vyšetření hemostázy si je třeba uvědomit, že v podstatě nejsou skríningová koagulační vyšetření, a že každé vyšetření hemostázy směřuje k objasnění změn v určité definované oblasti hemostázy. Laboratorní vyšetření hemostázy lze schematicky rozdělit na:
1) základní koagulační vyšetření ( například před chirurgickým zákrokem)
2) koagulační testy při krvácivém stavu s cílem zachytit výraznější a nejčastěji se vyskytující poruchy hemostázy v jejich základních složkách.
3) doplňující (specifická) vyšetření volená podle nálezu změn v jednotlivých složkách hemostázy.
4) pomocná vyšetření nesouvisející s vyšetřením složek hemostázy.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření musí zahrnovat:
1) vyšetření kůže, sliznic dutiny ústní, kloubů s cílem lokalizace a určení vzhledu krvácivých příznaků
2) Vyšetření orgánů retikuloendoteliálního systému
3) Vyšetření cévního systému
Hodnocení krvácivých změn na kůži a sliznicích má diagnostický význam. Petechiální krvácení do kůže dolních končetin a do sliznic dutiny ústní nejčastěji provází trombocytopenie. Kožní sufuze svalové hematomy jsou typické pro závažné poruchy plazmatických koagulačních faktorů. Recidivující kloubní krvácení nutí k podezření na hemofilii. Změny orgánů retikuloendoteliálního systému upozorňují na možnost krvácivého syndromu u nemocných s leukémiemi či lymfomy. Výskyt pavoučkovitých naevů na kůži spolu s krvácivým syndromem upozorní na jaterní koagulační poruchu. Vždy je třeba vyloučit sebepoškození nemocného

Anamnéza

Příčina krvácivého stavu může být zřejmá již z kvalitního rozboru anamnesy. V rodinné anamnese je třeba pátrat po výskytu krvácivých stavů v pokrevním příbuzenstvu. Pozitivita rodinné anamnesy účinně zúží potřebné laboratorní metody k objasnění příčiny krvácení. Pozitivní rodinná anamnesa bývá nejčastěji u hemofilie typu A a von Wilebrandovy choroby. Při odběru osobní anamnesy jsou důležité údaje o krvácení po drobných chirurgických výkonech , časté tvorbě hematomů či petechií, recidivujícím krvácení do kloubů, ze sliznic dutiny ústní a u žen je důležitý údaj o event. metroragiích a poporodním krvácení. Při odběru anamnesy je nutné seřadit údaje o lokalizaci krvácení, intenzitě a rozsahu krvácení, nutnosti transfuzí krve a odpovědi na hemostatický stres (extrakce zubu, gravidita, porod, drobné úrazy a operace). V anamnéze nesmí chybět údaj o proběhlých či probíhajících chorobách, které bývají provázeny krvácivými stavy (choroby jater, ledvin, krevní choroby, malnutrice, endokrinní choroby, nádorové choroby). Nesmí chybět údaj o konzumaci alkoholu. Dále je nezbytný rozbor lékové anamnesy, při kterém se nesmí přehlédnout užívání antikoagulancií a jejich posledního dávkování, imunosupresiv, nesteroidní antiflogistik, cytostatik či medikamentů s potenciálním účinkem na kostní dřeň.

Definice trombofilních stavů a jejich příčiny

Trombofilními stavy v užším slova smyslu rozumíme chorobné stavy charakterizované tromboembolickými příhodami vyskytujícími se v mladších věkových skupinách a v neobvyklých lokalizacích. Jejich příčina tkví v poruše hemostatické rovnováhy (Tab 8.8.2.).

Etiologické členění trombofilních stavů

I. z poruch inhibitorů plasmatické koagulace
1) vrozené poruchy inhibitorů koagulace
2) získané poruchy inhibitorů koagulace
II. ze snížené kapacity fibrinolytického systému
III. další

Definice krvácivých stavů a jejich příčiny

Krvácivé stavy jsou charakterizovány spontánními krvácivými projevy nebo krvácením, které je neúměrné stavům nebo podnětům je vyvolávajícím. Krvácivé stavy vznikají narušením hemostatické rovnováhy v důsledku poruchy některého z hemostatických mechanizmů, z poruchy cévní stěny, funkce krevních destiček, činitelů plasmatické koagulace a fibrinolytického systému .
Etiologické členění krvácivých stavů

I. z poruchy stěny cévní
1) vrozené poruchy stěny cévní
2) získané poruchy stěny cévní
II. z destičkových příčin
1) snížený počet krevních destiček
a) snížená tvorba krevních destiček
b) urychlený zánik krevních destiček
2) porušené funkce krevních destiček
a) vrozené poruchy funkce krevních destiček
b) získané poruchy funkce krevních destiček
III. z nedostatku plazmatických koagulačních faktorů
1) vrozený nedostatek koagulačních faktorů
2) získané nedostatky koagulačních faktorů
IV. z aktivace primární fibrinolýzy
V. smíšené příčiny krvácivých stavů ( kombinace I-IV)

Fibrinolytický systém

plní řadu fyziologických funkcí, nejdůležitější z nich je štěpení fibrinu. Fibrin se degraduje proteolytickým enzymem plazminem, který vzniká aktivací plazminogenu. Plazminogen se endogenně aktivuje tkáňovým aktivátorem plazminogenu. Plazminogen se může aktivovat rovněž exogenně podáním urokinázy nebo streptokinázy. Fibrinolytický systém udržuje v rovnováze inhibitory plazminu , které snižují i riziko degradace systémového fibrinogenu. Hlavními inhibitory plazminu jsou alfa 2 antiplazmin a inhibitor tkáňového aktivátoru plazminogenu (PAI). Při fibrinolýze vznikající fibrindegradační produkty (FDP) mohou rovněž inhibovat koagulaci.