Nalézáme i velké („obrovské“) tyče a metamyelocyty, hypersegmentaci neutrofilů. V krvi je snížená hladina vitamínu B12 a kyseliny listové. Je snížená alkalická fosfatáza v leukocytech. (Hladina Fe je zvýšená, stejně jako sycení transferínu - erytropoesa je inefektivní, megalocyty se brzy rozpadají). Může být lehká hyperbilirubinemie.
Patologicky snížené vstřebávání vitamínu B12 lze prokázat buď celotělovým resorbčním testem nebo klasickým Schillingovým testem.

Laboratorní průkaz

Při vyšetření periferního krevního obrazu zjišťujeme makrocytární anemii, někdy lehčí leukopenii a trombocytopenii, hypersegmentaci neutrofilů.
V kostní dřeni je erytroidní hyperplasie, avšak krvetvorba není normoblastická, ale megaloblastická. Megaloblasty jsou jaderné červené krvinky, kde vázne porucha jádra (přetrvává řídká struktura chromatinu), ačkoliv plazma je již vyzrálá. To je hlavní porucha, ne jen větší velikost buněk - jak praví název.

 Anatomické abnormality: anastomosy, fistuly a stavy po resekci, syndrom slepé kličky nebo divertikulosa (kde abnormální bakteriální flora vytvoří chemické podmínky, které brání resorpci nebo přímo narušuje chemickou strukturu vitaminu B12 a kyseliny listové)
a) Neschopnost využít vitamín B12 a kyselinu listovou: účinkem antagonistů kyseliny listové (6-merkaptopurin, methotrexat, některá antikonvulsiva, kontraceptiva, antimalarika, při skorbutu)
b) Nadměrná spotřeba: gravidita, chronická hemolýza, refrakterní sideroblastická anemie, masivní nákaza škulovcem (Diphyllobotrium latum) - žije v tenkém střevě a spotřebovává vitamin B12.

. Etiopatogeneza a klasifikace

Megaloblastická anemie může vzniknout několika způsoby:
1. Nutriční (snížený přívod v potravě) - je málo častá. Může vzniknout při defektní stravě, např. vegetariánské.
2. Porušená absorbce:
a) Chybění intrinsic faktoru (vrozené nebo získané) na základě autoimunním - anemia perniciosa, dále chybění sekreční plochy po resekci (gastrektomie).
b) Porušená resorbční plocha - difusní choroby tenkého střeva:
 MAS - idiopatická steatorrhoe, infiltrativní procesy v tenkém střevě (m. Crohn, maligní lymfomy, tbc atd.)

Megaloblastové anemie

Vznikají nedostatkem vitamínu B12 nebo kyseliny listové. R.1929 vyslovil Castle svou teorii, která v podstatě platí dodnes: extrinsic factor (vitamín B12 ) + intrinsic factor (mukopolysacharid buněk žaludečního fundu) tvoří komplex, který je nutný (za přítomnosti Ca++) ke vstřebávání vitaminu B12. Vitamín B12 a kyselina listová jsou nutné k tvorbě DNK. Při jejich nedostatku tedy vázne tvorba buněčných jader a kromě erytrocytů, jejichž jádra hůře vyzrávají, trpí i další rychle se dělící buňky (leukopenie a trombocytopenie, s přítomností obrovských, nevyzrálých tyčí), i sliznice GIT (sklon k průjmům).

Poznámka:

Chlorosa: bývala dřív oddělována jako samostatná choroba. Jde však o sideropenickou anemii, popisovanou většinou u mladých dívek, s menorrhagiemi, špatnou životosprávou (nedostatek Fe, zvl. masa ve stravě, kouření, pití alkoholu - zhoršuje resorpci Fe). Popisovala se bledá kůže s nádechem do zelena.
Faberova anemie: jde rovněž o sideropenickou anemii. Popisovala se u žen po několika porodech, s poruchami sekrece HCl a horším vstřebáváním Fe.

Vedlejšími příznaky

bývá většinou dyspeptický syndrom, sklon k obstipaci. Pokud nestačí perorální přívod, podávají se intramuskulární nebo intravenosní preparáty (Jectofer, Ferronascin). Mají však více vedlejších účinků, jež mohou být nebezpečnější (lokální bolest v místě vpichu, pigmentace, až anafylaktická těžká reakce). Dávku železa je třeba sledovat (vypočíst), protože je možné předávkování.
Je nutno poznamenat, že léčba vede k normalizaci hladiny Hb již v třetím měsíci, ale je nutno doplnit a zkontrolovat také zásoby Fe (obvykle vhodné cca po 6 měsících léčby).

Léčba

Pokud je to možné pokusíme se o „etiologickou léčbu“, tj. odstranit zdroj krvácení, tumor, léčit základní chorobu atd. Upravit vadné dietní zvyklosti.
Úhrada ztrát Fe se provádí pokud možno perorálně. Preparátů Fe je několik, jde většinou železnaté soli - sulfáty, fumaráty, succináty nebo glukonáty (Ferronat, Nicofer, Ferrogradument, Eryfer, Feospan a další). Dodává se většinou 150 - 300 mg Fe, preparáty jsou obyčejně upraveny tak, aby stačilo 3x1 tbl. denně. Depotní preparáty (náš Ferronat retard) se podávají v dávce 1 - 2 tbl. denně.

Diferenciální diagnostika

Při anemiích chronických chorob může být anemie, snížená hladina Fe, ale není snížen nebo je zvýšen ferritin.
Při talasemii je hypochromní mikrocytární anemie, ale množství Fe v kostní dřeni je normální nebo zvýšené.
Sideroblastická anemie má zvýšenou hladinu Fe, sníženou vazebnou kapacitu, zvýšené množství Fe v kostní dřeni s nálezem typických věnečkovitých sideroblastů (při barvení na Fe je věneček granulí kolem jádra erytroblastů). Známe formu vrozenou a získanou. Jde o poruchu synthesy hemu a inkorporace Fe do něho.

Klinický obraz

Vyvíjí se anemický syndrom – viz výše, s jeho obecnými znaky. Specifičtější pro sideropenii jsou:
a) Parestézie, pálení jazyka, koutků úst (až stomatitis a angulární cheilitis)
b) Polykací obtíže (syndrom Kelly-Pattersona)
c) Koilonychie

. Laboratorní nálezy

Při nedostatku železa dojde prvně k vyčerpání zásob - zjistitelné je snížení ferritinu. Stoupne hladina transferinu (transportní bílkovina pro Fe), ale jeho sycení Fe klesá pod normu (norma je cca 1/3). Klesne hladina Fe v krvi. Pozdější je vývoj anemie, a to hypochromní, mikrocytární.

Daleko nejčastější je však ztráta krvácením. Nejčastěji jde o menorrhagie u žen, ztrátu těhotenstvím a laktací (cca 500 + 250 mg). Jinak jde nejčastěji o krvácení do GIT (nejčastější příčinou jsou tumory a vředová choroba). Chronické malé ztráty vedou k anemii při ulcerosní kolitidě, u jícnových varixů, při hiátové hernii, hemorrhoidech, koagulačních poruchách, hemoptýze, idiopatické plicní hemosiderose a pod. Upozornit je nutno i na sebepoškozování (vpichy jehlicí do rekta, nůžkami do locus Kisselbachi) popsané u psychopatů a na možnost navodit sideropenii iatrogenně: opakované odběry diagnostické nebo dárcovské, opakované venepunkce terapeutické.

Nejvíce využitelného železa

je v mase, méně v některé zelenině. K nedostatku železa může dojít:
 Nedostatkem v potravě - což je relativně vzácné, je možné u vegetariánů, u rychle rostoucích dětí.
 Malým vstřebáváním při resekci nebo rozsáhlém patologickém procesu v oblasti resorbční plochy - MAS, resekce, tumory. (Fe se vstřebává v duodenu a proximálním jejunu.) K malabsorbci dochází také při resekci žaludku (chybí HCl, nutná k uvolňování Fe z myoglobinu, Hb)

Etiopatogeneze

V těle dospělého člověka je 2-6 g železa (cca 3 g v Hb, 1 g obsahuje myoglobin, transferín, ferritin, enzymy atd.). Řada mechanismů v organismu je zaměřena především k ochraně před nadbytkem železa. Přes značné zásoby často dochází k sideropenii. Bilance železa je napjatá zvláště u fertilních žen. V potravě je asi 10 mg elementárního železa. Vstřebává se jen 10% = 1 mg, což odpovídá denní potřebě. Normální žena ztrácí měsíčky cca 50-100 ml krve, tj. navíc asi 1 - 2 mg železa. Tyto ztráty lze uhradit zvýšeným vstřebáváním Fe, o další 1 - 2 mg. Větší ztráty železa vedou k negativní bilanci.

Laboratorní vyšetření u anemií

Jestliže u nemocného zjistíme některé symptomy výše uvedeného anemického syndromu, je nutno ověřit, zda o anemii jde či ne. K tomu slouží laboratorní vyšetření:
 tzv. minimální vyšetření: hladina Hb, lépe celý červený obraz (Ht, počet erytrocytů), ještě lépe celý krevní obraz, nejlépe i s vyšetřením retikulocytů.
 Vyšetření speciální - k ověření, o kterou skupinu anemií nebo o kterou klinickou jednotku jde (příklady: testy na hemolýzu, enzymopenické anemie, zjištění atrofické gastritidy u perniciosní anemie atd.).
Jestliže je potvrzena přítomnost anemie (snížení Hb), postupujeme při další diagnostice nejlépe dle pravděpodobnosti výskytu jednotlivých skupin anemií. Předně myslíme na nejčastější - ferriprivní anemie.

Gastrointestinální trakt

při anemii vzniká dyspeptický syndrom - poruchy apetence, plynatost, nemocní mívají sklon k zácpě, úbytku váhy). Při hemolýze může vzniknout biliární kolika, u některých anemií nacházíme hepatosplenomegalii.

Jednotlivé symptomy anemie lze dělit i dle jiných hledisek. Z praktického hlediska je vhodné si uvědomit, že jednotlivé symptomy mají význam:
 Zcela nespecifické příznaky (únava, bledost, slabost, příznaky od kardiovaskulárního aparátu, dyspepsie)
 Specifické pro jednotlivé skupiny anemií (žloutenka při hemolytických anemiích, koilonychie u ferriprivních, kostní deformity při thalassemia major, bércové vředy při srpkovité anemii)

Centrální nervový systém

nervové buňky jsou velmi citlivé na nedostatek kyslíku. Zejména při změně polohy (vstávání z lůžka) se projeví zhoršení saturace kyslíkem hučením v uších, závratěmi až mdlobami. Nemocní si stěžují na poruchy výkonnosti v práci, soustředivosti, ospalost, někdy parestesie, emoční labilitu - vše se může podobat neurotickému syndromu. U perniciosní anemie (v rozvinutých formách, v dřívějších dobách) byl popsán tzv. neuroanemický syndrom poruchy zadních sensitivních provazců míšních (Lichtheimův příznak) nebo laterálních motorických provazců (Russien-Raselův příznak).